慎思 更要慎行

文/王 元

慎思 更要慎行

文/王 元

王 元中国医疗保险研究会副会长、天津市医疗保险研究会会长

只求保障、只关注待遇的现象一直伴随着社会保险的发展进程。“由基本医疗保险来支付实际发生的全部医疗费用”（按实际支付），再次混淆免费医疗与责任分担、福利医疗与社会医保的区别。这种扭曲的理念，如果运用到实践，必然危及社保基金安全。按政策规定的“三目”（即医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗设施标准）可调整但不能没有，“按实际支付”的做法需慎思、更要慎行。

一、政策规定的“三目”是“保基本、可持续”的基本保证。十几年的医保运行，十三亿人的医疗保障，成绩斐然，众目可见。特别是从公费医疗、劳保医疗到社保医疗转换过程中，承载了一代人缴费，两代人就医的沉重负担，同时还承载着国企改革的未了责任。就天津而言，上百万退休人员的“视为工龄”，二十多万关停并转国企退休职工的医保，每年数千上万的特殊工种和提前病退职工医保，还有农转非的医保负担。

“三目”是医保管理的依规。利益机制是最不可或缺的社会机制，用政策规定来规范医、保、患三方行为，特别是医、患双方行为，防止释放过度的医疗服务和医疗需求。就当前医疗和就医环境而言，主张用医保基金支付医保政策范围外的费用，必然会造成昂贵药品、高档耗材的过度使用和诊疗过度检查，使医疗机构失衡，医保基金失控，社保购买的医疗服务会大打折扣。

“三目”是医保监督管理的总抓手。医保基金安全是永恒的课题，监管必须要有抓手，依规监管的尺度就是“三目”。“按实际支付”必然突破“三目”，使监管丧失抓手，使失范的医疗秩序和就医行为合法化，基金风险无法防范，最终参保人的利益无法保障。

二、医保待遇必须与经济社会发展相适应。社会保障成本关系到社会总负担和社会发展的平衡，我国正处在社会主义初级阶段，是有十三亿人口的发展中国家，想问题、定政策必须立足这一基本国情，“按实际支付”的思维理念和社会期盼对应的是日益沉重的负担，归根到底导致的是参保者负担的加重。只有医疗费用与经济发展水平相适应，才能满足人民群众日益增长的医疗需求。量入为出，才能真正减负。医疗保障程度决定医疗消费。一味强调扩大医疗消费保障供给，就会助力惯性消费。保障制度、保障方式、保障水平，不能超出政府、社会、家庭所承受的范围，医保基金只能支付适宜的医疗服务，没有服务范围的选择，保障水平与医疗费用失衡必然造成医保基金无效外溢，去支付昂贵的医疗服务，最终医保和患者都要为此承担失衡的苦果。

总之，笔者认为政策规定的“三目”可以适时调整，但不能没有，“按实际支付”需慎思，更要慎行。