医疗保险和新农合限定用药管理现状与政策建议

荣惠英王 彤索瑞鑫赵俊康

(1山西医科大学第二医院 太原 030001；2山西医科大学公共卫生学院 太原 030001；3山西省肿瘤医院 太原030013；4山西省太原市卫生局卫生监督所 太原 030012)

医疗保险和新农合限定用药管理现状与政策建议

荣惠英1王 彤2索瑞鑫3赵俊康4

(1山西医科大学第二医院 太原 030001；2山西医科大学公共卫生学院 太原 030001；3山西省肿瘤医院 太原030013；4山西省太原市卫生局卫生监督所 太原 030012)

通过对医疗保险和新农合药品目录限定用药政策内容和管理现状的分析，列述了限定用药管理规定可操作性差、与临床用药差距较大等管理难点及存在的问题，提出了政策建议。

医疗保险；新农合；限定用药

我国的基本药物目录、基本医疗保险（以下简称医保）药品目录、新型农村合作医疗（以下简称新农合）药品目录是实施基本药物制度和基本医疗保障制度的基础，也是医保和新农合参保人员用药报销的依据。医保和新农合药品目录都包含限用药物，对部分药品限定了使用范围或条件，超出限用药规定的不予支付。因此，限定用药管理在医保管理中非常重要，它涉及到参保人的合法权益，关系到医保基金的支出，以及医院医保费用的返还率。现就医保和新农合限定用药管理现状与政策建议探讨如下。

1 相关政策

1.1 我国三大药品目录简介

目前，我国与医疗保障相关的药品目录主要有三个：一是“国家基本药物目录”，指那些能满足大多数人基本卫生保健需求的药品，我国卫生部发布的2009年版《国家基本药物目录》包括药品307种；二是国家“医保目录”，指基本医保、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，2009年人社部发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》包括药品2151种（各省可调整品种总数不得超过243个），含仅限生育和工伤用药31种，由甲类和乙类两部分组成，限定医保用药294种；三是“新农合目录”，是新型农村合作医疗基金可报销的目录，2009年卫生部发布了《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》，实行县（及以上）、乡、村三个级别医院的药物目录，新型农村合作医疗报销目录由省级地方政府确定，例如山西省2011版新农合目录包括1377种药品，其中限定用药155种。医保目录和新农合目录包含国家基本药物目录中的全部药品。

1.2 医保和新农合限定用药管理规定

1.2.1 医保限定用药管理规定

医保药品目录的“凡例”中指出，药品目录是医保基金支付药品费用的标准，限定支付范围具有政策约束力；临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受药品目录的限制。限定支付范围是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由医保基金支付，经办机构在支付费用前，应核查相关凭据。标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。限二线用药的药品，支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。

294种医保限定用药主要可分为以下六类：

①对病种、症状及疾病严重程度等适应症的限定，共160种。例如前列地尔限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉闭塞症，生长抑素限胰腺炎、食道静脉出血。

②限急救、抢救使用，共13种。例如人血白蛋白限抢救，三磷酸腺苷限急救。

③限重度感染用药，共25种。例如阿莫西林舒巴坦限重度感染。

④限二线用药或序贯治疗，共65种。例如莫西沙星限二线用药。

⑤限儿童使用，共27种。例如静脉注射用人免疫球蛋白(pH4) 限儿童重度病毒感染。

⑥限医院级别使用，共4种。例如依达拉奉限三级医院使用。

1.2.2 新农合限定用药管理规定

山西省卫生厅关于印发《山西省新型农村合作医疗药品目录（2011版）》的通知中指出，药品目录分为基本药物、普通药物、限用药物三个类型，限用药物必须严格按照限定范围使用，否则不予报销。标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据，以及相应的临床诊断依据。标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。

155种新农合限定用药主要可分为以下六类：

①对病种、症状及疾病严重程度等适应症的限定，共95种。例如艾迪注射液限肝癌、肺癌，鹿瓜多肽限重度骨质疏松患者。

②限急救、抢救使用，共9种。例如果糖二磷酸钠限急救。

③限重度感染用药，共16种。例如头孢哌酮限耐药菌引起的重度感染。

④限二线用药或序贯治疗，共20种。例如头孢克肟限序贯治疗。

⑤限使用国产药物，共6种。例如兰索拉唑限国产。

⑥限医院、科室、医师级别使用，共9种。例如西酞普兰限专业精神病医院（科），复方阿替卡因依限口腔科使用，奥美拉唑限主治医师以上使用。

1.2.3 医保和新农合限定用药分类及与药品适应症对比

2009 版医保药品目录各省调整后共2394种，减去仅限生育和工伤使用的31种后为2363种，其中医保限定用药共294种，占医保药品总数的12.4%。2011版山西新农合目录1377种药品，其中限定用药155种，占新农合药品总数的11.3%。医保和新农合限定用药分类对比见表1。

与药品说明书的适应症相比，医保和新农合限定用药范围明显较小（见表2）。

表1 医保和新农合限定用药分类统计

2 管理现状

2.1 医保和新农合经办机构对限定用药管理现状

2.1.1 未实时结算者限定用药支付方式

未实施联网结算的异地就医、新农合、重特大疾病医保等参保人员，由于患者在医院先全额自付、后报销医疗费用，医保和新农合经办机构、承办大病保险的商保公司在审核医疗费用时，对不符合限定范围使用的药品费用可进行剔除，不纳入统筹报销范围，由患者自付，医院方被扣款风险相对较小。

2.1.2 实时结算者限定用药支付方式

本地医保、新农合等参保人员的医疗费用可实时上传和出院结算，医保和新农合经办机构、承办重特大疾病保险的商保公司按月与医院结算医疗费用，定期对病历和费用进行监督检查。对部分住院患者采取驻院检查方式，不符合限定范围使用的药品费用由其自付；出院病历检查，由于患者已经结算医疗费用离院，对于不符合限定范围使用的药品费用，由医院来承担并被处以一定倍数的扣款（根据医保经办机构与医疗机构协议的规定执行）。超医保适应症用药成为医保拒付的重灾区[1]。

2.2 医院医保部门对限定用药管理现状

2.2.1 操作流程与信息系统设置

限定用药虽属目录内药品，因有限定用药规定，不符合者统筹基金仍不予支付（如表2所述），实时结算时，医院对限定用药的流程设计主要有两种方式，一是在医院医保信息系统中标识为目录内药品，当符合限定条件时，通过住院记费方式统筹支付；当不符合限定条件而临床确需使用时，通过到门诊购买方式自费支付，医院大多采取这一方式；二是在信息系统中将限定药品自动给予提示，并能够为限制药品提供支付标识，临床医生只要根据病情调整支付标识就可实现限制药品的结算类别[2]，此种方式需医保（新农合）中心端和医院端信息系统有相应的功能支持。

表2 医保和新农合限定范围与药品说明书对比

2.2.2 限定用药管理措施

定点医院医保科对限用药的管理措施主要有：加强对限用药的宣传，印制限用药手册、在信息系统中自动提示；建立限用药使用审批制度；临床医师完善病历记录和检查化验结果，在既往病史、病程、诊断等记录中有限用药的使用依据；对病历和费用加强在院监控和出院审核，对确属病情需要而不符合限用药支付范围的，医师与患者或家属沟通，如同意则签订自费同意书，如不同意则更换药物；将限用药管理纳入医院质控考核体系，将医保和新农合扣款与临床科室劳酬金挂钩等。

2.3 管理难点及存在的问题

限定用药管理在制度设计上存在缺陷，给临床用药和费用支付工作带来困难，成为医保和新农合工作的难点之一。

2.3.1 限定用药规定可操作性差

医保和新农合限定用药虽属目录内药品，但由于附加了支付条件，限定用药的界定标准比较模糊，例如“限重度营养风险患者”“限急救”“限抢救”无相应的解释条款，在实践中常因理解不同、不易把握而引发争议。其次，一些限定范围在临床中难以操作，例如很多抗生素限定范围为“限耐药菌引起的重度感染”，一方面不是每个使用抗生素的患者都做了细菌培养和药敏试验；另一方面，有的患者即使做了药敏试验，出检验结果也需要几天时间，且假阴性的可能性也较高(如有些患者是在门诊或社区医院用抗生素治疗，住院后查细菌培养)，门诊和住院患者血培养的阳性率通常在10%左右[3]，医师需根据相应的临床体征先进行经验用药，仅凭细菌培养和药敏结果做为支付依据有失偏颇。第三，由于疾病诊疗和记费过程在前，医保支付审核在后，如果在用药时将药费先记入医保统筹费用，等待实验室检查结果回报后若有相应的证据支持，还需患者所属的医保中心根据支持经验用药及允许的天数视情况而定；若无相应的证据支持，该药品费将由患者自费，操作上繁琐且不易确定，给临床诊疗工作增加了不必要的管理成本。

2.3.2 限定用药规定与临床用药常规差距较大

与药品说明书、诊疗常规、诊疗指南中的药品适应症相比，医保和新农合限定用药范围明显较小，假如某种药物说明书中有5种适应症，而医保则可能只支付其中2种，若与治疗指南对比，范围则更为缩小。临床医师在诊疗中要考虑医疗质量、医疗安全、医保支付等多个方面，给诊疗带来不必要的考虑因素。随着疾病谱的变化，药品目录也应适应医疗科学的发展，保障参保患者利益，满足临床治疗需要。

2.3.3 限定用药易引发医、保、患的矛盾

由于限定用药虽属目录内药品，对不符合限定情况使用时需由患者自费，如果患者不同意自费还需更换用药，在一定程度上影响了医师对急、重症患者的治疗，加深了医、保、患之间的矛盾。

3 政策建议

3.1 合理制定药品目录范围及自付比例

由于我国的医保和新农合基金均为“以收定支”，保障水平有限，因此建议在制定药品目录时，可借鉴国外经验，充分发挥基本药物目录和标准治疗指南在促进合理用药中的作用，将药物经济学评价引入药品目录制定，形成动态调整机制。将安全可靠、疗效确切、临床常用的药品及时遴选进目录中；将质次价高、疗效欠佳的药品及时淘汰；可将一些辅助、营养类用药调出目录，或通过设置最高支付限价、增加自付比例（拉开与其他乙类药品的支付比例）来引导和调节用药。

3.2 制定统一的药品目录

基本药物、医保、新农合多个药品目录的存在，面临管理困难、资源浪费的问题，在国家正逐步推进城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”的背景下，可以考虑逐步整合药品目录，解决用药目录繁多的问题。2014年3月，安徽省已在用药目录上提前实现三保合一[4]，具有借鉴意义，贴近医院药物使用实际情况，既控制了药物使用的种类和范围，促进了药物的合理使用，又利于医院用药管理，以及上下医疗机构连续用药、便于双向转诊，有望减轻群众的用药负担，降低医疗费用。

3.3 取消限定用药规定

在医保目录“凡例”中，有“临床医师根据病情开具处方和参保人员购买使用药品不受药品目录限制”的说明，因此，限定用药仅作为一种模棱两可、操作性差的支付规定存在。建议取消这些限定要求，由医师根据药品说明书、诊疗常规和诊疗指南来用药，医疗保险和新农合、卫生部门可根据有关用药制度，加强对临床用药合理性的监督检查。

医疗保险政策通过药品目录调整用药行为、促进合理用药，既要保护参保人员的医疗权益，也要保证合理高效使用医保基金，这种调控是一项复杂的社会、经济、卫生问题，需要社会各方面特别是政府、医保部门、卫生部门和患者的共同努力，需要持续改进和完善。医院医保管理人员作为医保制度的执行者、管理者、服务者，应充分发挥医、保、患之间的桥梁作用，及时反映医保政策执行中的情况，为调整医保政策提供有力的依据，使医保政策的制定更具有可行性、公平性，对于促进医疗保险与医疗卫生的发展都有重要意义，最终实现增进人民健康的目标。

[1]李静．病案质量与医保拒付问题的分析及对策[J]．中国病案，2012，13(9)：15-16．

[2]傅全威，韩春丽，马凝，等．医保新编码药品库的临床效应[J]．中国医疗保险，2011,37(10)：58-60．

[3]卜黎红，朱以军，徐瑞龙，等．综合性医院6年血培养病原菌分布及耐药性变迁[J]．中华医院感染学杂志，2010，20(14)： 2137-2140．

[4]胡芳．安徽用药提前实现三保合一[N]．中国医药报．2014-4-2(005).

（本栏目责任编辑：王 素）

The Management Situation and Policy Suggestion for Medication Limitation in Medical Insurance and New Rural Cooperative Medical System

Rong Huiying1, Wang Tong2, Suo Ruixin3,Zhao Junkang4（1The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001;2Shanxi Medical University School of Public Health, Taiyuan 030001;3Tumor Hospital of Shanxi Province, Taiyuan 030013;4Health Supervision Institute of Taiyuan Health Bureau, Taiyuan 030012）

By analyzing the policy of medication limitation and the management situation in medical insurance and new rural cooperative medical system, this paper found out that the operability of medication limitation is poor and it is different from clinical medication. To control the expenditure of medicine, we suggest that medication limitation should be denied, the scope of drugs directory and the proportion of out-of-pocket should be reasonable, and the mode of payment should be improved.

medical insurance, new rural co-operative medical system, limited drug

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.14

2014-6-9

荣惠英，山西医科大学第二医院医保办公室工作人员，医学硕士，主要从事医疗保险管理及相关研究。

2010年国家自然科学基金项目《城镇居民医疗费用影响因素的复杂抽样调查中对不同机制下应答偏倚并存时的校正》（项目批准号81072385）