大病保险运行现状及存在问题分析——以辽宁省城镇居民大病保险实践为例

黄 渤 王海燕

（辽宁省社会保险事业管理局 沈阳 110003）

大病保险运行现状及存在问题分析
——以辽宁省城镇居民大病保险实践为例

黄 渤 王海燕

（辽宁省社会保险事业管理局 沈阳 110003）

大病保障制度作为一种新生事物，在经办管理中不可避免的会存在一些困难和问题，本文以辽宁省大病保险实践为例，探究大病保险起步运行中存在的不足之处及改进措施。

医疗保险；医疗费用；管理

目前各地探索的大病保障制度大致分为：以合同形式购买商业大病补充保险；委托商业保险机构经办管理；政府主导，引导参保(合)群众购买商业补充保险。不论何种方案，其共同点是引入商保公司来参与大病医保的运营。作为一种新生事物，商保公司经办大病保险不可避免的会存在一些困难和问题，本文以辽宁省大病保险实践为例，探究大病保险起步运行中存在的不足之处及改进措施。

1 运行现状

近年，辽宁省城镇居民基本医疗保险基金结余量较大，为充分利用医保基金，提高全体居民的医疗保障水平，省政府提出实施城乡大病医疗保险政策，从目前全省实施情况看，各地均委托商业保险公司承办大病医疗保险工作。据统计，2011-2013年，城镇居民基本医保基金筹资总额分别为14.7亿元、15.2亿元、21.5亿元，基本医保统筹支付分别为8.5亿元、12.6亿元、15.8亿元，三年基金累计结余为14.5亿元。从三年医保运行情况看，存在医保基金累计结余量大，基金利用率不高，居民在基本医疗保险报销后自负额较高的现状。为落实国家六部委文件，从今年初开始，全面实施大病医疗保险。明确大病医疗保险实施市级统筹，资金来源于城镇居民医保基金和新农合基金，最低筹资标准分别不低于20元和15元，起付线为上年度城镇居民家庭人均可支配收入的60%-100%，农民大病保险起付线为上年农民家庭人均纯收入。目前各市的居民大病保险起付线设定在1.2万-1.8万元左右，具体标准由各市自行制定（见表)。

政府通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，同时商业保险公司当年盈利率控制在大病保险筹资总额的3%-5%之间，高于5%的商保公司需返还给城镇居民医保和新农合基金。2014年上半年全省大病保险受益人数为3161人次，补偿支出累计1664万元。

表 某市2014年城镇居民大病补偿比例

2 城镇居民大病保险运行中存在的主要问题

2.1 商业保险公司承办成本较高

通过对省内部分市医保中心负责人访谈了解到，参保居民的大病发生率不高，业务量不大。由于大病保险的补偿范围和基本医疗保障范围基本一致，加之医保部门工作人员对相关政策及报销流程等业务较熟悉，因此，大病保险的补偿工作可以由医保部门工作人员来完成。由医保部门经营大病保险其成本仅包含劳务费，不包含场地费、管理费等其他费用。具体费用算法为：以报销大病保险的业务量作为标准，在工资结算时，每个业务员在原有工资基础上加上大病保险业务量绩效工资。参考专家咨询结论，业务量绩效工资的确定，单笔业务量绩效工资仅为几十元。通过对两家商业保险公司的相关管理费用的了解和访谈估算，管理成本中人力资源主要分为窗口业务人员与地区管理人员工资、福利；办公地点费用包括房租、水、电、暖消耗费用；设备主要包括电脑、打印机、复印机、扫描仪；耗材则包括纸张、办公文具；软件操作平台程序设计及维护费用等。同时按照辽宁700万人计算，商保公司提取4%的管理费用高达700万元，从成本角度对比，医保部门经营大病医疗保险的优势要高于商业保险公司。

2.2 理论关注不够

政府集中采购商业保险机构服务是借鉴国际上一些通行做法，但目前我国学术界对于政府购买社会服务的相关研究尚不深入。理论上研究不够，缺乏对实践的有效指导。本省部分市对将大病保险业务交由商业保险公司承办，认识不统一。部分地区负责人认为，大病保险政策和原有的超限额医疗费用补助政策区别不大。而对于参与政府购买服务的商保承办公司来说，也因为从理论和政策上缺乏明确的指导，思想上产生畏难，承办上信心不足，从而缺乏积极主动参与城镇大病医疗保险的动力。

2.3 制度建设缺乏细则指导

政府购买大病保险服务的新模式，必然要求有一整套与之相对应的新的政策法规和各项配套措施，即所谓的“游戏”规则，使得在实现公共利益最大化的同时，市场机制能够有效运行、城乡居民的利益得到保障，使商保承办公司有提供高质量服务的内在动力。如果新的“游戏”规则不健全，则很难实现政府购买服务的高效、优质、低耗，很难使各商业保险机构平等参与、公平竞争，也就很难实现政府购买服务的目标。

本省要求商保承办公司遵循“收支平衡，保本微利”的原则。面对诸多人体健康不确定的因素，商业保险机构实现“保本微利”犹如走钢丝一般。随着医疗费用的逐年上涨，意味着赔付标准不断提高，赔付上不封顶，将给医保基金与商保公司带来较大的压力。一旦释放过去一些应治未治的就医需求，诱发不合理就医和过度医疗，很可能导致大病保险收不抵支难以为续。

2.4 经办管理亟待细化

目前全省城镇医疗保险参保缴费标准主要是按照职工、城镇居民来划分。在大病医保政策实施前，城镇职工基本医疗保险的缴费标准最高，报销比例也最高，在大病保险方面有保障。居民大病医保的政策实施后，城镇职工、居民的缴费标准变化不大，但是参保居民的报销比例提高了。一些城镇灵活就业人员已经有意愿从其基本医疗保险中退出来，去参加城镇居民基本医疗保险，以获得廉价高效的大病医疗保障。此外，本省大病医保的统筹层次以地市为单位，各市居民大病异地就医及一卡通结算的操作规范还不完善，导致参保居民就医的方便性难以保证。

3 完善城镇居民大病医保服务的对策和建议

顺应创新社会管理发展的形势，更新观念，采用政府集中购买服务方式，提升服务的效率与水平，是构建和完善医疗保障制度框架的必然要求。商保公司也应利用行业优势，参与城镇居民基本医疗保障经办服务，破除体制机制障碍，为医疗保障的发展起到更大的推动作用。

3.1 加强大病保险的政策指导和经办沟通

一是，政策制定要通过综合医保经办部门的反馈结果和商业保险的咨询结果，并考虑参保人群的年龄、经济状况、健康状况等因素，确定适合本地的费用及保障标准。二是，根据本地区的实际情况及医疗服务水平和医疗资源配备情况，与商保承办公司协商，制定服务、管理标准及与定点医院费用结算方式，实现参保患者就医消费即时结算。三是，发挥商保承办公司对医疗保险的风险管控能力和专业化管理水平。

3.2 推进商保承办机构的医保专业化管理

商业健康保险的专业化发展之路，被国际经营实践所证明，我国商业健康保险的经营实践，业已再次得到证明，是行之有效的。一是，加强与商保承办公司在城镇居民大病医保和医疗档案信息系统建设的沟通、协调与合作，实现数据信息的共享与分析利用。提升商业保险机构参与城镇居民大病医疗保险服务的能力与水平。二是，支持商保承办公司开展多种形式的大病保险方案设计、个性化产品开发及公众健康信息管理等方面的咨询服务，及针对城镇居民大病医疗保险的一站式服务、全过程管理要求，不断加强自身的专业化建设。

3.3 建立和完善大病保险监督评价体系

一是建立以量化指标为主的适合商保承办公司运营管理的指标考核评价体系，重点是对参保患者的就医服务、费用结算和基金使用效率的考核与评价。

二是强化委托协议管理，完善大病保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，加强对定点医院服务考核监督等方面内容；建立商保承办公司派驻定点医院工作制度，随时受理、审核大病医疗保险的赔付。

三是加强大病保险基金管理和监督。建立健全大病保险基金决策、运营、监督相互制衡的管理体制和科学民主的决策程序、规范有序的运行机制。利用医保计算机网络资源，监控基金的管理、支付和运营情况，实现基金管理的科学化、规范化，更好地防范风险，提高安全程度。

四是强化大病保险信息披露制度。提高大病保险运营的透明度，是推进大病保险工作监管的重要举措。建立大病保险信息管理系统和监管信息库，及时将大病保险的相关情况及其它重大事项向公众披露，公告大病保险基金的支付、积累、运营等情况，实现大病保险基金的公开、公平、公正运作

3.4 建立和完善大病保险工作协调机制

一是健全与大病医保相适应的工作机制。组建由医保、商保及定点医院参加的大病医保工作机构。明确各方的责任和义务，实行大病医保购买与提供服务联动的管理制度。二是建立与商保承办公司相衔接、相适应的大病保险制度体系，管理体系，完善经办管理及服务流程，改进服务方式。三是完善与大病医保管理方式相适应的政策调整管理办法。在研究大病医保时，广泛听取商保承保公司的意见和建议；在调整支付政策、标准前，请商保承保公司的有关人员参加测算，让商保承保公司理解，在服务中落实医保政策。

[1]辽宁省社会保险统计摘要2011、2012、2013、2014上半年.

[2]于洁.城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文献综述[OL]国研网,2013-03-19.

[3]宋占军,朱铭来.大病保险制度推广对各地城镇居民医保基金可持续性的影响[C].中国医疗保险理论研究与实践创新.北京：化学工业出版社，2013:11-21.

Analysis of the Status and Insufficiency of Catastrophic Medical Insurance System in Liaoning

Huang Bo, Wang Haiyan (The Bureau of Liaoning Social Insurance Administration, Shenyang,110003)

As a new emerging social system, difficulties and problems are inevitable in catastrophic medical insurance system. To enhance the effects of insurance funds, to protect the benef t of the insurants, and to improve the methods of management, an elementary pilot study in Liaoning Province was carried out. This paper analyzes the insuff cient points and suggests the ways to improve catastrophic medical insurance system.

social insurance , medical payment, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.9

2014-8-20

黄渤，辽宁省社会保险事业管理局处长，主要负责工作：医疗保险经办管理。