慢病防治在控制医疗费用中的作用和策略

芦 炜梁 鸿

（1海南师范大学经济与管理学院 海口 571127；2复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

慢病防治在控制医疗费用中的作用和策略

芦 炜1梁 鸿2

（1海南师范大学经济与管理学院 海口 571127；2复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

高医疗服务需求与低经济承受水平之间的矛盾是我国医改的一个根源性问题。而随着疾病谱的改变，慢性病已成为头号健康威胁，通过增加医疗服务需求促使根源性矛盾恶化，导致医疗费用迅猛增长、医保控费压力增大、百姓“看病难、看病贵”问题难以解决，加强慢病防治成为当前一个重要工作。传统的群防群治的方法难以在个体层面真正实现慢性病的早发现、早干预、早治疗，必须依托社区卫生服务和家庭医生的力量向个防个控转变。

慢病防治；医疗费用；作用；策略

1 医改的根源性问题：高医疗需求与低经济承受之间的矛盾

医疗卫生改革作为一个在世界范围内普遍存在的未解难题，所面临的共同困难就是如何处理“有限的资源与无限的健康需求”之间的矛盾，这一矛盾的存在也是导致我国医改陷入深水区、医保控费压力增大以及百姓“看病难、看病贵”问题难以解决的根源。

一方面，随着医疗卫生科学技术的高速发展和我国整体卫生水平的提高，百姓对健康的认知和要求得到提升，进而对医疗服务的需求和利用也大幅提高，在医疗服务数量和费用上都得到体现。据国家卫计委相关统计数据显示，我国医疗机构年门诊人次数由2008年的49.01亿人次增长到2012年的68.88亿人次，年入院人数也由11482万人增长到17857万人，医疗服务的需求和利用量增长迅速。同时，门诊和住院费用也呈快速增长态势，门诊病人的次均医疗费用从2000年的86元增长到2012年的186元，除2006年和2007年增速较慢以外其他年份增长幅度基本都在7%以上；出院病人的次均医疗费用从2000年的3084元增长至2012年的7028元，增长幅度除2006年和2007年以外基本都在8%左右。同时，根据表1可以看出，除2006年以外，门诊和住院次均费用的增长幅度都超过同年居民消费价格指数，逐年高涨的门诊和住院费用跑过了物价上涨水平，医疗费用的大幅增长是一个不争的事实。

表1 2000-2011年我国门诊和住院次均医疗费用增长变化情况

表2 2005-2012年我国基本医疗保险基金支出以及居民人均医疗支出情况

表3 我国城市居民主要慢性病患病率增长情况(发病率，单位‰)

而另一方面，改革开放以来我国经济迅猛发展，2009年起国内生产总值跃居世界第二位，但世界银行的报告显示2013年我国的人均GDP在世界排名仅位于第89位，从人均情况来看仍处于发展中国家水平。逐年高涨的医疗费用支出对医保经费管理和费用控制带来了极大的冲击和挑战，与我国当前的经济发展水平不相匹配。据卫计委统计数据显示，我国基本医疗保险支出由2005年的1079亿元增长到2012年的5544亿元，除2006年以外每年的增长幅度都在20%以上，通过扩大覆盖水平和报销范围以提高医保的保障水平。但是即使每年保持20%的增长速度仍然难以应对当前医疗费用的增长幅度，我国居民的个人医疗支出自2005年以来并未减少，城镇居民的人均医疗支出增幅基本都在8%以上，而农村居民的个人人均医疗支出的增幅甚至都在10%以上（见表2）。

由此可见，由于我国医疗服务的高需求、高利用和低经济发展水平之间根源性矛盾的存在导致财政和医保基金支出负担的压力逐渐增大，政府和医保没有足够的资金实力去支撑所有医疗费用，未能承担部分的医疗费用只能转嫁到患者身上，加重部分群众尤其是弱势群体的医疗负担，使“看病贵、看病难”问题进一步恶化。

2 慢病防治在控制医疗费用中的作用：从救火到防火

随着我国社会经济的快速发展，疾病谱和死亡谱已经发生了很大的转变，各种慢性非传染性疾病的发病率迅速增高，在每年约1030万种导致死亡的因素中，慢性病所占比例超过80%，在疾病负担中所占的比重高达68.6%，慢性非传染性疾病已经成为我国的头号健康威胁[1]。而其中，尤以高血压和糖尿病两种疾病的发病率上升明显，居民高血压患病率从1998年的39.3‰上升至2008年的100.8‰，糖尿病的患病率从9.8‰上升到27.5‰（见表3）。

与日俱增的慢性病发展态势如果不加遏制，会进一步增加患者治疗慢性病和并发症的医疗服务需求，促使医疗费用上涨进而导致根源性矛盾的恶化，对医保控费带来严峻挑战。据世界银行统计，慢性病是导致1985年至2005年间中国医疗费用开支增长的主要原因之一，以心血管疾病为例，20年内与其相关的卫生费用年增长率高达17.3%，远高于同期卫生总费用11.8%的年增长率[2]。因此世界卫生组织提出，各国需要对威胁全球健康的慢性病需求做出快速反应，其中受慢性病危害最严重、占全世界80%慢性病死亡人口的发展中国家则更应当将慢性病防治作为控制医疗费用、提高健康水平的一项重要投资[3]。

面对我国慢性病发病率、死亡率以及并发症发生率增高趋势和医疗费用的严峻压力[4,5]，当前医改的实施过程中应高度重视慢性病防治的作用，在政策制定层面和医务工作层面突破传统的狭义的临床治疗的局限性，变病后“救火”为病前“防火”，针对百姓实际需求加强慢病防治，做到早发现、早干预、早治疗，从而提高慢性病的知晓率、就诊率和控制率，降低慢病及并发症的治疗阶段的服务需求，改善根源性矛盾进而降低医疗费用。

3 实施慢病防治的有效策略：从群防群控到个防个控

在世界银行的支持下我国于1997年开始通过疾病预防项目迎战不断上升的慢病威胁，引进了健康危险因素监测、健康促进等慢性病预防控制手段。但是由于早期的预防方案及卫生服务体系是为应对急性病、传染性疾病而设计的，未能充分考虑慢性病防治的特殊性和具体要求，群防群控虽然在宏观层面取得了一定的效果，但是进入到个体层面就收效甚微，不能有效降低慢性病发病率、死亡率以及并发症发生率，导致我国慢性病“三高”问题日益严重。

究其原因，主要是群防群控的理念忽视了慢性病的发生发展是一个连续变动的过程，且每个个体的身体状况以及所暴露的健康危险因素的不同都会直接影响到疾病的进程，因此，现代预防中以群体性、规范性、标准化和片段式的服务难以满足慢性病防治中个性化、针对性、连续性的服务需求，难以真正引导个体关注自身的健康危险因素，通过降低疾病发生风险真正做到慢性病的早发现、早干预、早治疗。

因此，在开展慢性病防治的具体工作时一定要由传统的“群防群控”向“个防个控”转变，需要社区卫生服务和家庭医生予以支持。2008年世界卫生报告中强调了社区卫生服务的连续性和综合性的特点是慢性病管理中消除健康危险因素、提高控制率、减少致死病因和并发症发生率的一个重要决定因素[6,7]。所以，应对慢性病和并发症的疾病防治工作应当充分发挥家庭医生在慢性病管理中对居民防病治病“知、信、行”转变的引导作用，通过提供综合性、连续性、以病人为中心特征的初级卫生保健服务，以加强居民个体对整体健康以及健康结果的关注、认识、参与，提高慢性病防治效果。

家庭医生作为慢性病个防个控工作的提供者和居民行为的引导者，如何保证家庭医生有能力并有动力开展慢性病防控工作成为政策制定和实施的关键。其一，解决家庭医生慢病防治工作能力的问题，需要加强家庭医生全科技能的培训，并通过搭建全科医生服务团队对家庭医生开展慢性病管理工作给予技术和人员上的支持。其二，解决家庭医生慢病防治工作动力的问题，需要通过制定相关的政策予以支持，建立有效的服务激励和考核机制，引导家庭医生逐渐弥合诊疗、预防和健康促进之间的传统界限，将慢性病个防个控的理念深入到具体工作之中。

[1]彭慧.上海市慢性病自我管理实施效果及可持续性发展研究[D].上海:复旦大学,2012.

[2]世界银行.创建健康和谐生活——遏制中国慢病流行[R].2011.

[3]世界卫生组织.把预防慢性病作为一项至关重要的投资[R].2005.

[4]王拢德.中国居民营养与健康状况调查报告[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5]中国疾病预防控制中心.我国和世界高血压流行现状[EB/OL]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/mxfcrjbhsh/gxy/lxxz/200509/ t20050922_42707.htm,2014-2-24.

[6]Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. The relationship between primary care, income inequality, and mortality in US States, 1980-1995[J]. The Journal of the American Board of Family Practice, 2003,16(5):412-422.91.

[7]Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and mortality experience[J].The Journal of family practice, 1998,47(2):105-109.

The Role and Strategy of Chronic Disease Control and Prevention in Regulating Medical Expenses

Lu Wei1，Liang Hong2（1School of Economics and Management,Hainan Normal University,Haikou, 571127,2School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai,200433）

The contradiction between the high medical needs and low economical affordability is the fundamental problem of Medical Reform in China. With the changes of spectrum of disease in China, chronic diseases have become the primary threat of health. It increases the demands for medical services, promotes the deterioration of the fundamental contradiction, and leads to the rapid growth of medical cost, large pressure of health insurance expenses control, the diffi culties in solving the problem of poor access and high cost in health care. Therefore, prevention and control of chronic diseases has become a key task to deal with these problems. The traditional method of controlling and preventing chronic diseases on the group level is diffi cult to bring the target of early detection, early intervention and early treatment to the individual level. So it must rely on the force of community health service and family doctors to change the intervention from group level to individual level.

controlling and preventing chronic disease, medical expenses, role, strategy

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.5

2014-7-21

芦炜，博士，海南师范大学经济与管理学院讲师，主要研究方向：社会保障、卫生政策。