职工医保运行情况分析——以芜湖市第二人民医院为例

张明敏 吴 宏 曹 阳

（安徽省芜湖市第二人民医院 芜湖 241000）

职工医保运行情况分析
——以芜湖市第二人民医院为例

张明敏 吴 宏 曹 阳

（安徽省芜湖市第二人民医院 芜湖 241000）

定点医疗机构加强内部医保工作管理，有利于引导职工医保患者合理就医、提高医保基金使用效率，切实保障参保职工的医疗保障权益。本文以芜湖市第二人民医院为例，分析该院2013年职工医保的运行情况，总结问题，为规范医院医保工作管理提供合理化建议。

职工医保；医院；运行情况；管理

城镇职工基本医疗保险制度作为我国社会保障体系中的重要组成部分，自1998年正式启动后，对提高职工患者的医疗保障水平起到了重要作用。而医保定点医疗机构是职工医保制度的载体，是医保政策执行和费用控制的中心。加强定点医院职工医保工作的管理，既有利于保障职工医保基金的稳定，也有助于医院自身的长远健康、可持续发展。

1 职工就医总体情况

1.1 就医人次

从2013年起，芜湖市职工医保三级医院住院起付线由原来的600元提高到700元，个人比例支付部分提高了两个百分点，使得部分小病患者主动放弃住院治疗转而选择门诊治疗。因此，2013年本院共接收职工医保住院患者计14846人次，较2012年同期15145人次减少299人次，降幅为1.97%。同期接收职工医保门诊患者计615585人次，较2012 年520566人次增加95019人次，增幅达到18.25%。

1.2 医疗费用情况

2013年总计发生职工医保费用2.126亿元，其中职工患者个人支付4713万元，医保基金应予支付16547万元，实际支付14032万元，账面未收账款2515万元。未收账款金额占职工医保住院总费用的11.83%。随着医疗保障水平的提高，患者实际享受住院报销比为74.37%，较2012年上升1.27个百分点，其中个人全自费比例占5.5%，同比2012下降2.3个百分点。此外，该院门诊医疗费用7198万元，较2012年同期上涨46.46%。

由于2013年芜湖市职工医保推出大病补助新政策，取消年度内报销费用封顶线限制，客观上推动了医保费用的上升。同时伴随部分高精尖检查设备的引进和使用，导致相应的医疗费用增加。因此该院2013年职工医保住院患者人均费用由去年的8907.1元增涨到9518.78元，上涨611.69元，涨幅6.87%。此外，职工医保住院费用中的药费、材料费、床位费、检查费、诊查费和手术费均较2012年有所上升，而护理方面因为实行新的护理规范（2012年8月20日，芜湖市物价局、卫生局、人社局转发《安徽省物价局、卫生厅、人社厅〈关于规范护理类医疗服务价格的通知〉（皖价医函[2012]150号）》文件，规定自2012 年9月1日起，取消无陪护理项目收费，取消的无陪护理项目价格为30 元/次，并将三级护理、二级护理、一级护理等收费标准进行下调，根据病情程度分为四级：三级护理8 元/日，二级护理12元/日，一级护理16元/日，特级护理100元/日。新规范前的三级、二级、一级护理标准分别为10元、14元和18元/日，特技护理价格没变，但是新规范设定了收取特级护理不得再收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用，不足半日的，减半收取。此外还取消了部分护理项目的医用耗材费用收取），后价格略有下调，护理费出现一定比例下降（见表）。

2 医院管理成果及问题

2.1 医院管理成果

2.1.1 医保患者转外未上升

为了提高医疗服务质量，该院先后购置了PET-CT、核磁共振、直线加速器等先进设备，满足了职工患者的治病就医需求，同时使其能够享受到较先进的医疗服务。另外，重新整修外科楼，改为第二住院部，改善了职工患者的诊治环境。2013年该院职工医保住院病人转外率控制较好，始终保持在3%的水平，同比2012年没有上升。

表 职工医保住院费用结构情况（万元）

图 各类住院费用构成占总住院费用的比例

2.1.2 医保按病种结算未超标

2013年该院职工医保患者执行按病种结算217人次，占职工医保住院人次总量的1.46%，尚未达到芜湖市医保规定的执行标准（2%）。共产生医疗总费用234.33万元，占住院医保总费用的1.10%。其中，实际执行按病种结算的病种25个，包括胆石症、腹股沟疝、急性阑尾炎等常见病种。

2.1.3 规范收费标准，检查费与去年基本持平

2013年下半年，芜湖市进行了第二轮价格政策调整，在本着总额控制、结构调整的原则下，继续对体现医务人员劳务价值的收费标准进行了上调，对检查项目进行了下调，这对收费结构的调整起了决定性的作用。如图所示，2013年职工医保住院费用中，检查费的占比为24.00%，相较于2012年同期占比情况仅上涨0.70%。2013年该医院共开展临床路径6604例，主要包括2型糖尿病、鼻咽癌化疗、胆囊结石、乳腺癌等疾病。通过治疗效果、患者满意度、平均住院日、药占比、评价住院费用等指标对病种进行质量控制，并且和科室绩效考核、风险金发放挂钩。将临床路径工作纳入医疗核心制度检查工作之中，每月组织专家对各科临床路径工作总结工作进行督查，对检查过程中发现的问题，通过临床路径个案管理员会议、院周会进行反馈。临床路径的开展规范了各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾，通过变异分析，促进了医疗质量持续改进，减少了不必要的医疗行为、医务人员时间与劳动的浪费、减少住院天数及住院治疗总费用，增加了医护与患者的沟通，从而提高了工作效率，增加了患者的满意度，推动了收费工作正规化。

2.2 存在问题

目前芜湖市职工医保运行存在的主要问题是住院费用实行定额支付政策，即对于5380元以上且1万元以下的普通住院费用，职工医保基金只予报销5380元。按照这种结算办法，医院始终会存在政策性亏损，加上对收费规范理解的不同，还可能存在医保拒付。2013年该院职工医保拒付率为1.4%，较2012年持平，使得2013年医保亏损总体控制较好，账面亏损金额较上年度下降了两个百分点。其中，该院职工医保住院患者次均住院费用9518.78元，超出医保住院定额（5380元）76.93%，依然是医保政策性亏损的主要因素。并且，临床科室针对住院医保病人的收费行为仍存在收治不符合住院指征的职工医保患者入院，配合职工医保患者挂床住院套取医保基金等违规现象，导致医保通过费用检查而形成的拒付仍有发生。此外，门诊慢性病存在套取基金的隐患，可能面临门诊拒付的风险。部分医生对住院收治标准把握不准，造成出院结算费用过低，有骗保嫌疑，增大了医保管理难度。

3 改进措施

3.1 加强医保费用监管和调控

针对可能存在的住院医保病人收费违规现象，进一步加强医保病人费用检查和审核。首先，每天由医保专管员审核前一天新入院医保患者病历，初步筛选外伤、意外伤害、自杀等医保不予直报患者，并将其转为自费身份不予报销；其次，修改临床科室住院费用，重新核定各科室月度考核指标，次月初根据科室上月费用情况，对比考核指标实行立奖立惩。同时将因违规收费产生的医保拒付结果通报各相关科室，并报送院绩效办给予当事科室和当事医生经济处罚，对于临床科室收治不符合住院指征职工医保患者产生的具体治疗费用，从该临床科室收入中扣除，对违规收取药品、材料等产生的费用，则从当事医生绩效收入中直接扣除。另外，对于医保人均费用较高的情况，则要继续做好职工医保费用调控工作，科学运用价格管理手段和医务管理手段，不断优化医保收费结构，合理使用医保自费项目，进一步降低医保拒付率，提高医保收益率。

3.2 规范患者住院收治标准

建立院内医保监督小组，定期做好对职工医保住院患者的抽查工作，不仅对病人的身份进行核实，还要根据《芜湖市城镇职工医疗保险医疗服务协议书》规定，审查职工病人的住院病历是否合格，包括诊断病种是否准确、完整，药品使用是否正确，诊断项目是否合理等。另外，加强对出院费用低于1000元的患者审查，对于不符合医保住院标准的病人一律按照自费身份办理出院手续，维护医保基金安全的同时，减小医院因此而产生的医保拒付风险。

3.3 推进医保门诊慢性病管理工作

该院在前期检查中发现部分医保患者在门诊接收慢性病治疗时，大量购买慢性病治疗药品并带出转手买卖，因此为了积极稳妥推进门诊慢性病管理工作，需要加大对门诊医生的宣传和培训力度，规范执行门诊慢性病的管理规定，引导慢性病患者在门诊合理治疗，杜绝医疗资源浪费，确保医保基金可以得到更有效的使用。同时，对于出现恶意套取医保基金行为的患者，一经发现立即上报人社部门查处。

3.4 积极控制医保转诊情况

对于目前该院职工医保转外率控制较好的情况，仍需继续做好转诊管理工作，严格执行芜湖市和医院医保病人转外规定，加强对住院患者的管理，落实逐级审批制度，努力控制不合理的病人流向，防止医保基金不正当流失，降低透支风险。

3.5 加强职工医保政策宣传

重视职工医保政策培训工作，不定期举办医保知识培训班，加强对医务人员的职工医保政策知识宣传和普及。根据政策调整，充分利用医院网站、院报院刊、宣传栏等多种形式宣传医保精神，定期收集医务人员对医保、新农合新政策意见的反馈，采取设置宣传栏、印发就医手册等提高医务人员的医保控费和管理意识，不断完善医院的医保工作，提高服务质量和工作效率。

[1]杨诚晨，杨洋，尹爱田.我国现行的医疗保险制度分析.青岛医药卫生[J]，2010 ,42 （1）：52-55.

[2]袁丽萍，丁云，罗石梅.浅析新形势下医院医保管理工作的重要性[J].现代医院管理，2013(3)：31-32.

[3]井国兰，徐凌忠.规范行为管理构建和谐医保[J]. 泰山卫生，2009（3）：11-13.

（本栏目责任编辑：王 素）

The Operation of Medical Insurance for Workers in a Hospital Level

Zhang Mingmin, Wu Hong, Cao Yang（The Second people's Hospital of Wuhu, Wuhu, 241000）

Strengthening the internal management of medical insurance in designated medical institutions will help guiding the insured to seek medical service reasonably, increasing the effi ciency of medical fund utilization and protecting the interest of the insured workers. Using the data of year 2013 from the Second People’s Hospital of Wuhu city, this paper analyzed the operation of medical insurance for workers, and put forward reasonable suggestions for the standardized management of medical insurance in hospitals.

medical insurance for urban workers, hospital, operation, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）7-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.7.14

2014-5-23

张明敏，安徽省芜湖市第二人民医院出入院管理科医保专管员，主要研究方向：医院管理。