大病保险辨析

何文炯

（1浙江大学公共管理学院 杭州 310058；2浙江大学劳动保障与社会政策研究中心 杭州 310058）

经过近20年的改革探索，我国实现了社会医疗保障制度模式转变和基本医疗保险制度全覆盖，总体上看，全社会的医疗保障水平有大幅度提高，这是令人欣慰的进步。但是问题还没有完全解决，尤其是城乡居民（即农民和城镇非工薪居民）重特大疾病医疗费用的保障水平还很低，因病致贫、因病返贫的风险仍然不小。对此，学界进行过探讨，实务部门则更为积极。2012年8月，国家发改委等六部委出台“城乡居民大病保险”（以下简称“大病保险”）政策，许多地区开始实施，取得了积极的成效，同时也出现了一些困惑。这为学界的研究提供了丰富的素材，这里就该项政策若干要件进行探讨。

1 政策目标

大病保险政策是政府有关部门提出并推动实施的，因而是一项公共政策。众所周知，任何公共政策都有其目标。就大病保险而言，其直接目标很明显，即政府部门希望运用保险机制来解决或缓解城乡居民因遭遇重特大疾病所导致家庭灾难性支出的经济困难。然而，从现行的制度安排看，新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居医保”）这两项保险制度均以解决大病医疗费用为主要任务。因此，不能认为目前没有重特大疾病医疗费用的保险机制。

既然已经有了制度安排，为什么还要再搞一项新的政策？政府部门对此有解释：因为现行制度的保障程度较低，难以解决重特大疾病的医疗费用，老百姓的实际负担依然很重，对于某些家庭来说，可能是灾难性的。事实上，目前城乡居民基本医疗保险的年人均筹资水平仅在350—400元之间，尽管政策范围内报销比率已达75%以上，但因为这个“政策范围”较小，城乡居民医疗费用的实际负担依然不轻，尤其是重特大疾病患者的自费、自理和自负费用，有时是巨额的。所以，要设法提高保障水平。理论上讲，这可以通过提高新农合和城居医保的保障水平实现，那就需要提高筹资水平，或者增加财政投入，或者向老百姓加收保险费。但是，有关部门不打算让财政进一步增加投入，也不准备提高个人缴费。于是，设计出一项新的政策，希望用这个办法提高城乡居民的医疗保障水平。然而，任何政策都是需要成本的。大病保险这项新政策的成本由谁承担？根据现行政策由新农合和城居医保基金的结余来承担。如果这个结余不够，则还是要通过提高其筹资标准（财政投入，或城乡居民个人缴费）来解决，这下子问题又回到了前面。

既然成本还是由新农合和城居医保基金承担，也就是说，最终的承担者是财政和老百姓，那为何又要新搞一套政策呢？况且两套制度（或政策）的运行成本总是高于一套制度（政策）。合理的解释是，有关部门希望通过实施大病保险政策，培育商业保险参与医疗保障体系建设的能力。这可能是大病保险政策的另一个目标。因此，大病保险兼具提高重特大疾病保障水平和发展商业保险两大政策目标。

2 保障对象

根据政策设计的初衷，大病保险的保障对象应当是新农合参保者和城居医保参保者，但是有些地方已经把职工医保的参保者纳入大病保险，因为大病保险的有关政策中明确允许“有条件的地区可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度”。需要讨论的是，大病保险是否应该覆盖到参保职工？

现行政策明确大病保险的覆盖对象必须是新农合和城居医保的参保者，这就意味着未参加这两项保险的城乡居民不能享受大病保险。这虽然与大病保险政策的最终目标——解决重特大疾病患者及其家庭在医疗费用方面的灾难性支出困难——不完全一致，但可以理解，也可以接受，因为必须创造条件让全体城乡居民都参加基本医疗保险。对于个别有困难者，政府可以通过社会救助的办法帮助其参加保险。有此项政策作保障，从理论上讲，实现城乡居民人人参保是可能的。所以，将大病保险的保障对象定位于基本医疗保险参保者，是合理的。

但是，如果将职工纳入大病保险，这就值得讨论。虽然，这样做可以为职工医保参保者增加一份新的保障，从而提高他们的保障水平，但有可能固化乃至扩大城乡居民与工薪劳动者这两个群体之间的医疗保障待遇差距。另一方面，大病保险与原先各地实行的、与职工医保制度相衔接的职工大额医疗补助制度之间存在一定的重复。从技术原理看，职工大额医疗补助也是一种大病保险，其经费由参保人个人缴纳。这两个“大病保险”关系如何处理，需要进一步研究。否则，参保职工就有三层保险：职工医保+大额医疗补助+大病保险。事实上，目前职工医保在政策范围内的报销比率许多地区已经达到85%左右，而且在许多地区这个“政策范围”比新农合和城居医保的“政策范围”要大，加上职工大额医疗补助的保障，职工在医保目录范围内的保障水平已经不低（当然，某些病人在职工医保目录之外的医药费用负担还是比较重的）。因此，需要考虑，这两份补充性质的大病保险，能否合起来？

3 责任范围

从城乡居民重特大疾病医疗费用保障需求出发，大病保险应当解决基本医保不能解决的那部分医疗费用。但从现行政策看，大病保险与基本医保的责任范围一致，即大病保险的报销范围根据基本医疗保险目录确定。这意味着，大病保险主要解决基本医保报销比率过低、或起付线过高、或封顶线过低等问题，而对基本医疗保险目录之外、无法在基本医保基金中列支的医疗费用不予考虑。这样做，可以缓解一部分大病患者及其家庭的经济压力，但仍无法解决部分患者的困难。特别是需要接受目录外医疗服务或服用大量目录外药品的参保病人，例如罕见病患者，其医疗费用只能主要依靠家庭自己负担。

从大病保险政策设计的最根本目标出发，既需要通过解决目录内费用，也需要通过解决目录外费用来实现。因此，建议在对疾病发生率和医疗费用损失分布进行科学评估的基础上，适度扩大基本医疗保险目录，使大病保险目录随之跟进。也可以考虑基本医疗保险目录暂不变动，而通过深入调查研究、特别是认真研究重特大疾病治疗费用损失分布的基础上，选择若干惠及面宽、总费用可控的若干病种及其治疗项目、药品和耗材，列入大病保险的目录。此外，大病保险起付线、封顶线和报销比率设置需要提高其科学化和规范化程度，采用分段式报销时，越是高段，报销比率应该越高。

4 筹资机制

根据现行政策，各地大病保险的资金来源于基本医疗保险基金的划转。从学理上分析，这种做法是不规范的。因为基本医疗保险基金有其法定的使命、有着特定的用途。其筹资水平决定于保障待遇水平，而其待遇水平是根据参保群体的保障需求和政府基本职责、经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。制度设计者根据保障待遇水平，以精算方式确定保险筹资标准。在制度实施过程中，需要保持基金收支平衡。基金不够时，需提高筹资标准；基金结余多了，则应该降低费率，或提高待遇，而提高待遇又得经过前述法定程序。再从实践看，新农合和城居医保基金要维持本身基金平衡的已经很不容易，要再从其中划出一部分资金，作为大病保险资金，交给保险机构经营，是一件比较困难的事情。如果不提高新农合和城居医保的筹资水平，那城乡居民大病保险的资金来源将不可持续。根据笔者的调查，一些地方为解决筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险，即职工、农民和城镇非工薪居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要源于职工医保基金结余。这才使得大病保险资金有了来源，但这不是长久之计。

因此，大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道。由于大病保险是一项补充性保险，其筹资应当与基本医保有所区别。从理论上讲，大病保险应单独筹资，尤其是要积极探索参保者个人缴费机制。当然，如果依靠保险公司一家一户地收保险费，其效率将是很低的，所以应允许“搭便车”，即在新农合和城居医保筹资时考虑大病保险这个因素，明明白白地告诉缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本保险费，一部分是用于大病保险的补充保险费用。此外，如参保人有个人账户且有足够的余额，则可以探索采用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。

5 运行机制

目前，大病保险是由商业保险机构承办的，但具体形式多种多样。无论哪一种形式，都有一些体制性或政策性障碍。从保险经办机构选择过程看，招投标程序亟待规范和完善。如何评价保险公司的服务能力是一件复杂的事情，但目前缺乏科学合理、简便有效的方法，导致保险公司之间的竞争难以公平合理，而政府则难以找到合适的保险公司。因此要制订统一的招投标规范，建立科学合理的评价标准，规范评标行为，以解决困扰各地招投标工作的难题。

从委托关系看，大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。大病保险作为一项公共政策，应该具有长期性。但是，目前关于大病保险经办的合约一般不超过三年，虽然有其合理性，但也带来一些弊端。例如，保险公司开办大病保险是需要有投入，有的投入需要较长一个时期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保险公司的浪费。同时，合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的转换，必定会增加政府部门的工作成本和不确定性。因此，要着力消减合约短期性所造成的负面影响。同时，要建立健全对保险公司的激励约束机制，明确政府与保险公司的风险分担、盈亏共担机制。

从管理体制看，基本医疗保险各项目实行地区统筹，大病保险与之匹配，而保险公司实行垂直管理（相当于全国统筹），这就产生了诸多矛盾。为协调各地的政策、数据和工作规范，保险公司需要增加许多成本。如果能够将统筹层次提高，这些矛盾将会减少。与此同时，需要建立社会保险机构和医药服务机构与保险公司之间的协同机制，将大病风险控制的关口前移，设计有效的机制，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性。

[1]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].中国经济出版社,2013,3.

[2]孙祁祥.大病保险：有初更须有终[J].北大保险评论,2013(415).

[3]刘艾琳,赵萍.大病保险一周年考：市场机制仍待提高[N].21世纪经济报道,2013-8-28.

[4]何文炯：社会保险与商业保险在医疗保障体系中互促共进[J].中国医疗保险，2013,61(10):23-26.

[5]何文炯,舒文德,张跃华,张诗楠,侯雨薇.浙江省城乡居民大病保险调研报告[Z].2014.

[6]何文炯.大病保险运行机制四大问题[J].中国社会保障,2014(6):71-73.