让医保制度在深化改革中走向成熟、定型

文/郑功成

（本文系作者于2014年6月6日在苏州举行的“弘扬‘两江’精神、完善全民医保制度”会议上的主题发言。)

1 994年，以江苏镇江、江西九江两市启动医疗保险改革为标志，我国正式拉开了中央政府直接主导的医疗保险改革序幕。20年来，我国的医疗保障制度也从传统的劳保医疗、公费医疗步入了社会医疗保险时代。在“两江医改”20周年之际，很有必要进行纪念和回顾。值得纪念是因为“两江医改”事件重大，它是顺应国家发展需要而对传统医保制度进行的全面而深刻的制度变革，当年的医改精神值得弘扬；值得回顾的是因为在当前全面深化改革背景下，医疗保险也面临着通过进一步深化改革的任务，新的改革需要进一步凝聚共识，而历史总是能够启示今天，并为新时期深化医疗保险改革提供有价值的参照。

一、20年回顾：“两江医改”的历史贡献与历史局限

如果要对20年前的“两江”医保改革做一个简要的评价，我认为可以用“方向正确，实践大胆，有历史局限”加以概括。

其一，“两江”医保改革确立了基本保障、责任共担、权利义务相结合、社会化发展的基本理念并被融入制度安排中。显然，当时针对的是原有劳保医疗、公费医疗所具有的单方负责、单方权益、单位包办的传统制度痼疾，它实现了从超越国情的免费医疗到提供基本医疗保障，从政府或企业单方负责下个人权利义务脱节到多方分担责任下的个人权利义务相结合，从医疗服务供给的板块结构到社会化医疗服务，这无疑是正确的改革取向。

其二，“两江”医保改革的实践内容丰富，包括筹资机制、付费机制、涵盖人群、保障待遇、医疗服务机制等均是对原有制度的深刻变革。实践中的大胆探索表现出了当时推进改革的勇气与锐气，足以在我国社会保障改革史上留下深厚的印记。

其三，“两江”医保改革也存在着历史局限性。一方面，“两江”医改是针对计划经济时代形成的劳保医疗、公费医疗制度的变革，是医疗保险制度内部的深刻调整，而今天的医改则涵盖了医疗卫生、医院、医药领域的改革。由于当时没有考虑到同步推进医院、医药体制改革，医疗保险改革孤军突进的局面无疑具有时代局限性。另一方面，在当时的制度设计中，参照养老保险制度选择统账结合模式也明显有违医保制度的大数法则，而个人自负责任过大（如起付线、封顶线、分担比例、限付等措施和将家属剔除在外等）则加重了城乡居民的疾病后顾之忧，还有退休人员不缴费虽然符合当时的老年人群体利益却未考虑到制度可持续发展的需要。这些不足是在“摸着石头过河”时代留下的，它表明任何一项制度变革既有其历史的必然性与合理性，同时也必定有其历史的局限性。

历史无法假设，但无论如何，“两江”医保改革作为我国医疗保险制度变革过程中的重大事件，已经以其开拓性贡献载入了中国社会保障改革与发展史册。“两江”医保改革中存在的不足，则可以警示我们，在今天深化改革中必须保持理性，做到全盘考虑、系统设计、整体联动、协同推进。

二、现实评估：现行医保制度的主要成就与缺陷

从“两江医改”迄今已历20年，期间再历多次调整，特别是2003年、2007年先后开展农村与城镇居民基本医疗保险试点，2009年、2012年先后实施三年、四年医改方案，我国医疗保险改革与制度建设确实取得了重大进展。其主要成就有目共睹：一是全民医保目标基本实现， 90%以上的城乡居民被分别纳入相关医疗保险制度，普惠性特征已经显现；二是保障水平得到提高，看病贵的问题得到了缓解，城乡居民疾病医疗的后顾之忧大幅减轻；三是社会化程度不断提升，政府、企业、个人共同参与筹资，不同程度地分担着医疗保险责任，市场机制也在一定程度被引入，表明医疗保险的社会化特征在不断增强；四是各地的改革实践经验教训都异常丰富，这应当为进一步深化改革提供了有价值的决策参考。

我国医疗保险改革取得很大成就是一个客观事实，但现行制度还存在着诸多缺陷也是一个客观事实。这些缺陷主要表现在如下几个方面：

1.传统的体制性障碍依然存在。部门分割、政策分割、城乡分割、群体分割的格局并未从根本上改变，这表明计划经济时代遗留的体制性障碍仍然深厚，它直接损害着医保制度的公平性，弱化了医保制度的互济性，也损害着医保制度的运行效率。

2.责任失衡格局事实上在加剧。在责任主体中，政府、企业的负担重，个人的负担轻，如城乡居民医保的政府补助与个人缴费事实上在进一步失衡，由当初的2：1变成了4：1。在群体之间，职工的负担重，退休人员不用缴费，这在改革初期是可以理解的政策选择，但在人均寿命持续延长和退休年龄偏低的条件下，必然导致缴费群体负担日益加重、医保基金支付压力持续扩张。这种责任分担失衡的格局，还会直接影响到医保制度发展的理性。

3.配套的医疗卫生与医药领域改革迄今不能协同。医院改革滞后，医药流通领域无序，医疗服务浪费严重，既严重地影响到了医保制度正向功能的全面发挥，也为进一步深化医保改革埋下了难以逾越的障碍。时至今日，人们对医疗服务与医药领域加快改革步伐、加大改革力度呼声极高，但这两大领域的行动却相对迟缓，它又使当前围绕医疗保障的社会生态更加复杂化。

4.以往改革欠成熟留下的不良后遗症还在束缚着医保制度走向成熟、定型。例如，职工个人医保账户的功能局限甚至负面效应早已显现，却迄今仍然未能合理化解；按群体分割的医保制度安排，造成了重复交叉等现象并导致资源配置低效，迄今还只能依靠地方局部行动做整合的功课；停留在市、县低层次的医保基金统筹既削弱了医保制度的互济性，亦限制了参保者异地就医的权益，但省级统筹仍然不见有实质行动；医保费率的过分刚性与退休人员不缴费，给医保制度的可持续发展留下了不确定性，但迄今亦很难做出相应的调整，等等。

所有这些，表明我国虽然在短期内创造了全民医保目标基本实现的奇迹，却无法掩盖深化医保制度改革所面临的挑战与困难。

三、2020年展望：构建一个成熟、定型的全民医保体系

我们不能苛求在“摸着石头过河”年代“两江”试点就应当拿出尽善尽美的医保改革方案，但我们有理由期待，新时期的深化改革能够更具理性与建设性。因为对原有制度进行试验性改革和真正建成一个成熟、定型的新医保制度虽然一脉相承，但又有区别，试验性改革可能走弯路，可以交学费、付代价，影响的范围却能够控制，而一个成熟、定型的制度安排却很难再做重大调整，20年前的机会已经不可能重现。而“两江”医保改革过去20年了，我国医疗保险制度还仍然处于欠成熟状态，深化改革亦面临着新的分歧，不能不说是一种遗憾。

三中全会决定已经明确，重要领域、关键环节的改革在2020年要走向成熟、定型。医保作为关乎全民切身利益的制度安排，肩负解除城乡居民疾病后顾之忧并提供稳定安全预期的重大责任，应属重要领域、关键环节。因此，深化医改的目标就是让这一制度走向成熟、定型。为此，特别需要在以下几个方面下功夫：

1.重树“两江”医保改革的勇气。现在是局部在动、全局未动，地方在动、国家层级还未动，而医保领域又出现了一些让人担忧的现象。在中央再三明确全面深化改革的决心和促使重点领域、关键环节在2020年前走向成熟、定型的目标要求下，我认为不能再受传统体制的束缚，不能再耽误改革时机。因此，需要重新树立当年“两江”医保改革的勇气，围绕如何建设一个更加公平、可持续的成熟医保制度，摒弃门户之见，真正深入调研，理性思考，尽快出台新的深化医保改革方案。

2.坚持正确的改革方向。这就是“两江”医保改革中确立的基本保障、责任共担、权利与义务相结合、社会化发展的方向。在此，不需要批评免费医疗的不足，它或许是我国未来的发展选项，但全民免费医疗需要相应的国力长久支撑，也需要全体国民的共同觉悟，还需要能够避免医疗浪费现象的科学、合理的运行机制，很显然，我国当前还不具备这样的条件。在不具备这些条件的情形下，与其画饼充饥，不如先扎扎实实建好社会医疗保险制度。退一万步说，即使将来采取全民免费医疗，从社会医疗保险过渡到全民免费医疗也是国民福利增长，而一旦全民免费医疗重蹈当年公费医疗的覆辙，要再回到责任共担的社会医疗保险将难于上青天。因此，新时期深化医疗保险改革必须坚持适合国情、适应时代的正确方向，这就是在优化现行制度安排的条件下让社会医疗保险走向成熟、定型。

3.加快推进制度整合。我国医疗保险改革的最终目标是建成全国统一的社会医疗保险制度，即从群体分割走向真正意义上的全民保险，让全民同享一个制度的保障。它要求城乡一体、全民一体、监管一体、经办一体，是一个制度、一个基金、一部门主管、一套机构经办。凡是符合城乡一体化、全民一体化、监管一体化、经办一体化的做法都应当是符合制度客观发展规律的正确取向，反之，则是违背制度客观规律的取向。

4.逐步走向责任均衡。当务之急是需要稳定政府责任，提升个人责任，取消个人账户，确立终身缴费，确保基本保障。在政府责任方面，应当将政府补贴责任相对固化比例，以便让各级政府心中有数，同时也为这一制度的自主运行创造条件。个人缴费宜与政府、雇主负担相当，责任的相对均衡将增加人们对制度预期的理性，从而也就增进了制度发展的理性。职工医保中的个人账户宜尽快制定化解措施，可以与终身缴费机制的确立联动。如果在筹资机制上走向公平，责任分担更趋合理，互济性得到强化，就可以预期制度将朝着更加公平、可持续的方向发展。

5.有序构筑多层次体系。目前我国已经在理论上确立了基本医保、医疗救助、商业性健康保险三个层次的医疗保障体系，但政府负责的医疗救助、劳资（或政府与居民）为主分责的基本医疗保险、市场负责的商业健康保险三个层次之间的责任边界并不清晰，近年来更出现了社会医疗保险与商业健康保险在不同层次上无序竞争的现象。因此，深化改革的关键在于厘清各层次的责任边界，让三种机制在各自负责的范围与层次上发挥作用。

6.尽快实现大协同。医院改革不成功，医药领域改革不成功，医疗保险也不可能单独走向成熟；多层次的医保体系如果残缺不全，社会医疗保险同样无法实现定型。因此，推进公立医院改革已经成为当务之急，但医院改革不宜将医生作为改革对象，而要将传统的体制、机制作为改革对象，而合理规划布局医疗卫生资源、真正让公立医院回归公益、切断医疗行为与医院及个人利益紧密相关的链条，同时让社会医疗或私人医疗系统得到健康发展，让医生具有较高阳光收入并成为受人尊敬的职业，可能是更优的选项。在多层次医保体系中，重点应当是补上真正意义的商业健康保险。而构筑公共卫生与医疗保险相配合，疾病预防、疾病治疗、康复与护理等有机联动的大卫生格局，无疑是全面解除城乡居民疾病后顾之忧并确保国民健康素质持续得到提升的必要举措。

总之，医保制度是现代社保体系中的支柱性制度安排，也是关乎全民切身利益的重大制度安排。我们急切需要通过全面深化改革，让社会医疗保险为主体的多层次医疗保障体系走向成熟、定型。