不同评分对急诊危重患者病情及预后评估应用

黄学峰

福建医科大学附属协和医院急诊内科，福建福州 350000

急诊科抢救室患者病情复杂多变，转院患者多，接诊病种多样，并且随时可能出现危重病情的恶化甚至死亡，因此，在早期识别可能发生病情恶化患者，对此类患者进行早期干预，从而阻止病情的恶化，及时分诊及收住专科，合理利用临床资源，改善患者预后，是急诊科医务工作者的一项重要任务［1］。目前临床上常用的评分系统有急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ/APACHEⅢ)、简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)等，这些评分系统虽然能够预测危重患者的预后，但是这些评分的共同不足之处在于需要的数据较多，且很多数据不能在发病早期获得，不易得到完整数据，且评分系统冗长，项目繁多，在急诊科早期分诊时很难得到完整的数据来支持以上的评分及短时间内给出评分结果。简单临床评分(simple clinical score，SCS)、快速急诊内科评分(rapid emergency medical score，REMS)、改良的早期预警评分(modified early warning score，MEWS)是目前临床应用中较为简单的评分系统，其运行成本低，数据容易获得，评分快捷，临床可操作性强。本文探讨上述4种评分系统是否都能在早期准确评估急诊患者的预后，联合应用是否提高评估准确性。对2013年10月—2014年12月福建协和医院急诊抢救室接收的570例急诊内科抢救室危重症患者进行上述4种评分，分析SCS评分、REMS评分、MEWS评分和APACHEⅡ评分在急诊抢救室对危重患者中鉴别是否收住ICU及预后评估中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月—12月收入急诊抢救室的急诊内科危重症患者。入选标准:收住急诊抢救室治疗所有超过24 h的患者，已完善各项指标的检测。排除标准:年龄＜14岁、入急诊科少于24 h、神经内科患者及数据缺失的病例。最终入选570例患者，其中男347例，女223例;年龄15～94岁，平均(54.41±20.74)岁。其中存活544例，死亡26例。

1.2 评分方法 患者进入急诊科后即开始采集病史及生命体征数据，包括体温、心率、呼吸频率、血压、年龄、经皮脉搏氧饱和度(SPO2)和格拉斯哥昏迷评分(GCS)［2］，进行 SCS 评分［3］、REMS 评分［4］及MEWS评分［5］。同时根据入院后的化验检测结果及APACHEⅡ评分表进行APACHEⅡ评分［6］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，采用频数表和构成比描述入选病例在各评分下的分值分布情况;计数资料采用χ2检验，每种评分方法对疾病结局的预测效果采用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)进行衡量，并用z统计量进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同评分与收入ICU的关系(表1～4) 表1结果表明，各组间收入 ICU比例的比较，其χ2为196.78，P＜0.001，差异有统计学意义。各组间死亡率的比较，其χ2为18.38，P＜0.001，差异有统计学意义。

表1 SCS评分与收入ICU的关系

表2 REMS评分与收入ICU的关系

表2结果表明，各组间收入ICU比例的比较，其χ2为58.57，P＜0.001，差异有统计学意义。各组间死亡率的比较，其 χ2为53.17，P＜0.001，差异有统计学意义。

表3 MEWS评分与收入ICU的关系

表3结果表明，各组间收入ICU比例的比较，其χ2为57.35，P＜0.001，差异有统计学意义。各组间死亡率的比较，其 χ2为53.13，P＜0.001，差异有统计学意义。

表4 APACHEⅡ评分与收入ICU的关系

表4结果表明，各组间收入ICU比例的比较，其χ2为16.87，P＜0.001，差异有统计学意义。各组间死亡率的比较，其χ2为132.63，P ＜0.001，差异有统计学意义。

随着 SCS评分、REMS评分、MEWS评分和APACHEⅡ评分分值的升高，患者收入ICU的比例及病死率明显增高，且在各组分值间收入ICU及病死率经χ2检验，差异均有统计学意义。

2.2 不同评分系统对收入急诊ICU的鉴别及预后评估效果比较 将SCS评分、REMS评分、MEWS评分和APACHEⅡ评分对急诊收住ICU的鉴别能力进行比较，生成ROC曲线，并对曲线下面积进行比较。其ROC曲线下面积均在0.90以上，表明具有较高的分辨能力，利用z统计量［4］比较，4者比较差异无统计学意义。见图1。

图1 不同评分下死亡率ROC曲线下面积比较

将4种评分对患者预后预测效果进行比较，生成ROC曲线，并对曲线下面积进行比较。其曲线下面积分别为:0.804、0.792、0.773、0.837。利用 z统计量比较，APACHEⅡ及SCS评分ROC曲线下面积均大于REMS评分与MEWS评分，但APACHEⅡ评分的灵敏度及特异性优于SCS评分。

3 讨论

急诊科患者的病情复杂、变化快，而留观抢救室患者更是如此，并且其危重程度高，需要急诊科医务工作者在早期能够较为准确地评估患者的病情及鉴别其预后，较为准确地分流患者，充分利用有限的ICU资源，以期挽救更多患者的生命，避免潜在的医疗纠纷。我国受文化因素、社会因素以及医务人员自身临床经验的影响，大量非急症患者涌入急诊科，造成急诊资源的浪费，同时影响危重患者的及时收治，出现急诊科人满为患，患者不能及时得到优化的诊疗，也增加了急诊医务工作者的工作量及对危重患者的分诊难度。自20世纪80年代以来，各种危重病评分系统就在临床工作中得到应用。APACHEⅡ评分是目前在危重患者病情评估中应用最为广泛且权威的评价系统［5］，多年的实践也证实了该评分系统可以准确、科学、客观、可信地预测患者的预后［6］。但在急诊科的实际工作中，APACHEⅡ评分系统需要的资料相对复杂，且时间跨度较大，在急诊早期分诊的实践中相对不易操作，对病情预后的及时性不能满足临床需要，不能更好地应用于临床［7］。为了方便、快捷、高效的抢救危重患者，选取了操作相对较为简便的评分方法SCS评分、REMS评分和MEWS评分［8］来与之比较，以期找到适用于急诊科早期评估预后的方法。

研究结果显示，通过对本院急诊科抢救室收入患者的统计，SCS、REMS、MEWS评分和APACHEⅡ评分对危重患者的预后都能做出较为准确的评估。随着3种评分分值的增加，患者的病死率随之上升，评分越高，病死率越高。SCS、REMS、MEWS评分是相对简便的急危重症评分系统，它们操作简单，运行成本低，数据获得方便快捷，可以在入院时评价患者病情，优先收住ICU以及鉴别不良预后，从而作为急诊分诊的标准。在预测患者病死率的效率上，ROC下面积与APACHEⅡ评分接近，说明SCS、REMS、MEWS评分在急诊科分诊评估患者的预后上均有一定的可操作性。从评分对预后预测的准确度比较，REMS、MEWS评分的ROC曲线下面积较为接近，两者ROC曲线下面积差异无统计学意义(P＞0.05)，SCS评分ROC曲线下面积大于REMS、MEWS评分，鉴别收住ICU患者及预后的能力更优。另外在临床工作中，SCS评分基本涵盖了REMS评分的所有参数，且增加了“临床表现、心电图、既往病史”等急诊科临床实践中必须考虑的参数，参考价值更高、更全面、更为实用。本研究显示，这两种评分系统的ROC曲线下面积SCS大于REMS，表明在预测预后强度上SCS评分系统准确度略高于REMS评分。孟新科等［9－12］的研究也认为，SCS评分系统能够快捷、精确地区分危重患者的危险性，甚至30 d内是否死亡的危险性，可用于急诊科患者预后的前瞻性分析。因此，推荐SCS评分作为急诊科分诊危重患者去向及鉴别预后的评分系统。

综上所述，SCS、REMS、MEWS 和 APACHEⅡ评分均能有效地评估急诊科危重患者的预后，但从急诊科对评分系统所要求的简易性和及时性来看，SCS、REMS、MEWS评分均优于 APACHEⅡ评分。因此，SCS、REMS、MEWS评分都是急诊科早期评估患者预后的可靠的方法。在临床实践中，建议使用SCS评分作为急诊科分诊预测危重患者预后的评分系统，其综合参数较为全面，预测准确度较高，与APACHEⅡ比较数据获得较为快捷方便，有助于急诊科医务人员在早期判断患者的预后，从而做出及时、正确的处理。

［1］任艺，邵旦兵，刘红梅，等.简单临床评分在急诊抢救室中的应用价值［J］.中华急诊医学杂志，2012，21(9):1012 －1015.

［2］Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale［J］.Lancet，1974，2(7872):81－84.

［3］Kellett J，Deane B.The Simple Clinical Score predicts mortality for 30 days after admission to an acute medical unit［J］.QJM，2006，99(11):771 －781.

［4］Howell MD，Donnino MW，Talmor D，et al.Performance of severity of illness scoring systems in emergency department patients with infection［J］.Acad Emerg Med，2007，14(8):709 －714.

［5］Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions［J］.QJM，2001，94(10):521－526.

［6］LeGall JR，Loirat P，Alpérovitch A.APACHE II—a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1986，14(8):754－755.

［7］Hanley JA，McNeil BJ.The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic(ROC)curve［J］.Radiology，1982，143(1):29 －36.

［8］de Toro Martin Consuegra I L，Sanchez CM，Rodriguez VS，et al.Evaluation of eosinopenia as an infection marker in critical care patients［J］.Medicina Intensiva，2010，34(4):246 －253.

［9］孟新科，邓跃林.APACHE评分系统的研究现状及展望［J］.中国急救医学，2001，21(7):430 －432.

［10］Hwang SY，Lee JH，Lee YH，et al.Comparison of the Sequential Organ Failure Assessment，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scoring system，and Trauma and Injury Severity Score method for predicting the outcomes of intensive care unit trauma patients［J］.Am J Emerg Med，2012，30(5):749 －753.

［11］孟新科，杨径，吴华雄，等.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究［J］.实用临床医药杂志，2005，9(8):1 －4.

［12］任艺，邵旦兵，刘红梅，等.三种不同评分在急诊危重患者预后评估中的对比研究［J］.中华急诊医学杂志，2014，23(1):71－74.