ICU内革兰阳性球菌血流感染预后危险因素分析

钟 媛，万献尧

大连医科大学重症医学研究所附属一院重症医学科，辽宁大连 116011

近年来，随着侵入性诊疗操作技术的广泛开展、广谱抗菌药物及激素的广泛应用，血流感染的发生率有逐年增高趋势且严重威胁患者的生命。革兰阳性球菌在血流感染的病原菌中占主要地位，通过对大连医科大学重症医学研究所附属一院重症监护室(ICU)2010—2012年血培养结果为革兰阳性球菌患者的资料进行回顾性分析，筛选影响预后的危险因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2010年1月—2011年12月我院ICU内血培养结果为革兰阳性球菌的患者资料。资料内容包括:(1)患者基本信息、入住ICU的主要诊断及出院情况等;(2)获得阳性血培养结果的标本采集时(即发生血流感染时)的急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)和各实验室参数;(3)其他:包括患者机械通气、气管插管或气管切开情况。排除以下情况:(1)入住ICU前已出现畏寒、发热等感染症状;(2)入住ICU未满48 h转出、死亡或因各种放弃治疗者;(3)多次入住ICU者;(4)临床资料不全者。对于多次诊断血流感染者仅纳入首次感染的资料。按照住院期间疾病的结局分为死亡组和生存组。

1.2 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用成组t检验/Wilconxon秩和检验;计数资料用例数表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用多因素Logistic回归分析法(Forward)对可能影响感染后死亡的因素进行分析，以P＞0.1为变量剔除出模型的标准。

2 结果

2.1 患者一般情况 2010年1月—2011年12月间，我院ICU内入住时间＞48 h的血培养结果为革兰阳性球菌且符合筛选条件者共57例、61例次。57例根据感染后病情的转归情况分为死亡组和生存组。死亡组 23例(40.35%)，年龄(70.70±14.37)岁，住ICU时间(14.13±9.66)d;生存组34例(59.65%)，年龄(65.97±16.44)岁，住ICU时间(18.12±12.61)d。见表1。

表1 两组患者入院诊断资料

2.2 两组患者各项临床指标比较(表2) 结果表明，两组患者的年龄、性别及住ICU时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 微生物学检测结果 2010年1月—2011年12月，我院ICU内入住时间＞48 h血培养阳性患者共92例97例次，其中革兰阳性球菌共57例、61例次，占62.87%(61/97)。病原菌分类中葡萄球菌占86.89%(53/61)，其中表皮葡萄球菌最常见，占32.79%(20/61)，人葡萄球菌占29.51%(18/61)，溶血葡萄球菌占9.84%(6/61)，木糖葡萄球菌占8.20%(5/61)，金黄色葡萄球菌占6.56%(4/61);屎肠球菌占13.11%(8/61)。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中耐甲氧西林者36株(73.47%，36/49);所检出的金黄色葡萄球菌均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。

2.4 病死率与预后影响因素 57例患者院内病死率为40.35%，主要死因为肺部感染。单因素分析显示，发生血流感染时患者的体温(T)、中心静脉压(CVP)、APACHEⅡ、血小板、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cre)及血清钠等指标死亡组与生存组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。Logistic多元回归分析显示，APACHEⅡ(OR=0.68，95%CI 0.51 ～0.89;P=0.005)、CVP(OR=1.62，95%CI 1.12 ～2.33;P=0.010)、血清钠(OR=0.70，95%CI 0.54 ～0.97;P=0.007)为ICU内革兰阳性球菌血流感染死亡的独立危险因素。

表2 死亡组与生存组患者各项临床指标比较(±s)

表2 死亡组与生存组患者各项临床指标比较(±s)

指标 死亡组 生存组 P值70.70±14.37 65.97±16.44 0.268男性［例(%)］12(52.17) 20(58.52) 0.620住ICU时间(d) 14.13±9.66 18.12±12.61 0.205 T(℃) 38.62±1.11 37.80±1.12 0.009心率(/min) 103.13±20.52 102.68±20.66 0.935呼吸(/min) 21.43±7.48 19.50±6.32 0.297平均动脉压(mmHg) 76.70±18.01 84.32±18.67 0.131中心静脉压(mmHg) 5.48±4.59 9.78±2.66 0.000白细胞计数(×109/L) 14.56±8.24 12.24±7.84 0.287红细胞计数(×1012/L) 3.29±0.98 3.78±2.34 0.343血小板(×109/L) 128.94±67.63 181.03±108.61 0.030血红蛋白(g/L) 104.87±30.31 103.90±17.35 0.891红细胞比容(%) 31.70±8.80 31.56±4.81 0.946部分活化凝血酶原时间(s) 34.97±11.07 32.43±6.32 0.327 D-二聚体(mg/L) 1 225.00±2 109.68 628.26±676.50 0.202谷丙转氨酶(U/L) 61.09±80.04 40.76±39.12 0.268谷草转氨酶(U/L) 118.52±261.59 50.71±61.63 0.234白蛋白(g/L) 30.08±4.37 28.33±4.37 0.212血尿素氮(mmol/L) 21.02±18.58 10.15±9.18 0.015血肌酐(μmol/L) 218.57±225.12 94.18±134.25 0.023 K+(mmol/L) 4.24±0.74 4.18±0.61 0.770 Na+(mmol/L) 141.70±5.52 138.35±6.16 0.041 Cl－(mmol/L) 105.48±8.45 104.79±6.62 0.734 Ca2+(mmol/L) 1.90±0.25 1.85±0.32 0.490 pH 7.40±0.11 7.44±0.07 0.089尿比重 1.02±0.01 1.02±0.01 0.747乳酸(mmol/L) 2.41±1.26 2.60±2.43 0.747 APACHEⅡ 28.78±6.97 19.26±7.05 0.000机械通气［例(%)］20(86.96) 24(70.59)年龄(岁)0.148

3 讨论

2010年，全国细菌耐药监测报告指出，CNS是血流感染最常分离到的病原菌，已成为医院获得性感染的主要病原菌［1］，本研究结果与其一致。我院ICU内2010—2011年血培养阳性的病原菌中革兰阴性杆菌占37.11%，其中以鲍曼不动杆菌最为常见;革兰阳性菌占62.87%，其中CNS占50.52%，且耐甲氧西林菌株高达73.47%，此次调查所分离到的金黄色葡萄球菌均为MRSA。因此，葡萄球菌应作为预防和控制我院重症患者血流感染的主要菌群。CNS中又以表皮葡萄球菌所占比例最大，一方面表皮葡萄球菌是寄生在人体皮肤表面的一种条件致病菌，重症患者的免疫力低下，有创操作(如中心静脉导管等)的增加可增加其感染风险;另一方面表皮葡萄球菌生长对营养要求不高，是血培养常见的污染菌，应结合临床判断其是否为致病菌。

据报道，院内感染的总发生率为5% ～10%，但ICU医院获得性细菌感染发生率可高达45%［2］。研究发现，ICU内医院获得性血流感染的发生率为1%，粗病死率为 27% ～ 33.3%［3，4］，发病时的多项指标可能会影响患者的预后，而不恰当地应用抗菌药物可使病死率增加至30% ～60%［5］。本研究结果显示，不管预后如何，患者入住ICU的时间长短差异无统计学意义，与此前研究结果相同［6］。血流感染对机体的影响可以是感染灶直接所致，但多数与全身炎症反应综合征(SIRS)有关，如低血压和休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征等。既往有多项研究表明，发生血流感染时的APACHEⅡ是ICU内血流感染患者死亡的独立危险因素［7，8］，本次研究结果与上述报道基本相符，提示医院获得性血流感染发生时的疾病严重程度的客观评分可作为判断预后的一项有效指标。

既往研究证实，高钾血症是死亡的独立危险因素［9］。本次单因素分析血钾水平在生存组与死亡组间差异无统计学意义，但单因素分析及Logistic多元回归分析均显示，血清钠水平高为死亡的危险因素。钠离子可直接反映内环境是否稳定，与心、脑、肾等重要脏器的功能有关［10］。有研究发现，危重症患者易出现高钠血症［11］，SIRS可导致机体体温上升并处于高代谢状态，组织分解增加，组织灌注减少，体内BUN及葡萄糖升高引起溶质性利尿，同时血管加压素分泌受抑制，水分丢失增加，当体内水分大量丢失时，即可发生高钠血症。国内有报道，入ICU患者高钠血症发生率达9.5%～16.6%，病死率达78.8% ～81.5%［12］。严重高钠血症可作为预测预后的一项指标［13］。SIRS的预后与高钠血症的严重程度及持续时间密切相关，临床上应高度重视SIRS患者的血钠检测，并及时纠正高钠血症［14］，维持内环境稳定。

据报道，除APACHEⅡ评分外，凝血功能(APTT和D-二聚体)亦为独立危险因素，其水平的恶化提示预后不良［15］。本研究结果显示，APTT和D-二聚体在生存组和死亡组间差异无统计学意义，考虑可能与本次调查的菌株中以CNS感染为主有关。CNS一直被认为是条件致病菌［16］，其对凝血功能影响较小［17］。但单因素分析结果显示，两组间血小板水平差异有统计学意义。脓毒症患者血液中存在的多种因子如内毒素、凝血酶、颗粒物质等，可直接激活血小板，促进血小板聚集，活化凝血反应［18］。因此，凝血功能异常对脓毒症的关键作用应引起重视，对于ICU内血流感染患者早期监测并干预凝血功能异常是改善预后的重要措施。

本次研究的单因素分析及Logistic多元回归分析结果均提示，CVP为预后的独立危险因素，CVP是反映有效循环血量的一项指标，可间接评价心脏前负荷及右室功能。严重脓毒症和感染性休克集束化治疗的6 h复苏治疗，如液体复苏使CVP＞8 mmHg者，可达到降低病死率之目的［19，20］。连续、动态监测CVP的变化具有重要临床意义，可帮助判断患者容量情况，对指导治疗具有实用价值。

单因素分析发现，T、Cre及BUN水平在两组间差异有统计学意义。T及Cre亦为APACHEⅡ评分项目，其变化可影响APACHEⅡ评分结果;BUN是体内蛋白质代谢的终末产物，主要经肾脏排泄，为反映肾功能的一项指标，但其水平易受多种因素影响，如饮食、消化道出血、血容量不足、高分解状态等。尽管单因素分析显示这三者在两组间存在差异，但最终均未通过Logistic多元回归分析，可能与样本量较小有关。本研究为回顾性分析，由于临床数据采集及样本量原因可能会造成研究结论的局限、多因素交互作用分析的偏倚，但APACHEⅡ评分为把握总体病情提供了客观参照，并补偿了某些重要因素(如肝功能、肾功能、呼吸功能等)遗漏的影响。因样本量问题，本研究未将不同革兰阳性球菌感染的临床及预后情况严格区分，由于细菌耐药性及致病性的不同导致患者预后的差异还需进一步多中心、大样本的研究。尽管如此，本研究还是能够为国内危重症患者革兰阳性球菌血流感染的预后分析提供重要参考。

综上所述，ICU内革兰阳性球菌血流感染患者的预后与发生感染时的病情严重程度直接相关，临床上应积极评估、早期判断并及时干预，以便能改善患者预后;CVP作为死亡的独立危险因素，其动态监测具有重要临床意义。

［1］马序竹，吕媛，薛峰.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告:血流感染细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(24):5147－5151.

［2］Vallés J，Ferrer R.Bloodstream infection in the ICU［J］.Infect Dis Clin North Am，2009，23(3):557 －569.

［3］Wisplinghoff H，Bischoff T，Tallent SM，et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24，179 cases from a prospective nationwide surveillance study［J］.Clin Infect Dis，2004，39(3):309 －317.

［4］Trethon A，Prinz G，Varga A，et al.Characteristics of nosocomial bloodstream infections at a Hungarian cardiac surgery centre［J］.Acta Microbiol Immunol Hung，2012，59(2):271 －283.

［5］Ibrahim EH，Sherman G，Ward S，et al.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting［J］.Chest，2000，118(1):146－155.

［6］黄伟，罗运山，周峻峰，等.ICU内中心静脉导管相关性血行性感染患者的预后危险因素与住院费用分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(3):239 －242.

［7］Harbarth S，Ferrière K，Hugonnet S，et al.Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care［J］.Arch Surg，2002，137(11):1353 －1359.

［8］Sancho S，Artero A，Zaragoza R，et al.Impact of nosocomial polymicrobial bloodstream infections on the outcome in critically ill patients［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31(8):1791－1796.

［9］Marrie TJ，Wu L.Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia:a prospective study of patients not initially admitted to the ICU［J］.Chest，2005，127(4):1260－1270.

［10］Jenq CC，Tsai MH，Tian YC，et al.Serum sodium predicts prognosis in critically ill cirrhotic patients［J］.J Clin Gastroenterol，2010，44(3):220 －226.

［11］汤大明，张红金，陈德昌.危重病患者全身应激对机体内环境的影响［J］.中国危重病急救医学，2002，14(12):753 －755.

［12］肖军，钟荣.监护病房中高血钠并发症发生的危险因素及预后分析［J］.中国危重病急救医学，2001，13(2):110 －112.

［13］Erasmus RT，Matsua TE.Frequency，aetiology and outcome of hypematraemia in hospitalized patients in Umtata，Transkei，South Africa［J］.East Afr Med J，1999，11:158 －160.

［14］周继红.高钠血症对全身炎症反应综合征患者转归的影响［J］.中国医师杂志，2007，9(1):65 －66.

［15］Hartemink KJ，Hack CE，Groeneveld AB.Relation between coagulation/fibrinolysis and lactate in the course of human septic shock［J］.J Clin Pathol，2010，63(11):1021 －1026.

［16］张翊，卢建平，任利珍，等.住院患者葡萄球菌属分离株临床分布与耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(2):213－215.

［17］Liu CZ，Shih MH，Tsai PJ.ClfA(221 － 550)，a fibrinogen-binding segment of Staphylococcus aureus clumping factor A，disrupts fibrinogen function［J］.Thromb Haemost，2005，94(2):286－294.

［18］Dempfle CE.Sepsis-associated coagulation disorders［J］.Hamostaseologie，2005，25(2):183 －189.

［19］Kortgen A，Niederprum P，Bauer M.Implementation of an evidence-based“standard operating procedure”and outcome in septic shock［J］.Crit Care Med，2006，34(4):943 －949.

［20］Gao F，Melody T，Daniels DF，et al.The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis:a prospective observational study［J］.Crit Care，2005，9(6):R764 － R770.