腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术的围术期护理*

李艳萍

(泰山医学院附属泰山医院手术室，山东 泰安 271000)

尿路改造是膀胱全切术后面临的重要问题[1-2]，尿路改道的方式将决定病员的生活质量和对肾脏的损害与否。1950年Bricker的回肠膀胱术明显改善了肾损害，成为全世界最为流行的尿路改道手术。但是，由于病员必须长期使用尿袋，使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来，Kock和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期，有研究者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道结合，使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术，尽管仍在探索阶段，尚有不少问题有待观察和解决，而其中围术期护理干预对手术效果及患者康复的影响逐渐受到广大医师及患者的重视。本文重点探讨腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术的围术期护理体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2012年3月～2013年3月我院收治的24例膀胱癌患者，均因排全程肉眼血尿入院治疗，行膀胱镜检术，镜下见膀胱右侧壁巨大占位凸入膀胱，钙化坏死，膀胱颈及膀胱顶壁见多发菜花乳状增生组织，取病理活检确诊为膀胱癌。随机分为对照组及实验组，每组12例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 适应症及禁忌症

适应症：1)膀胱肿瘤需行膀胱全切者，下列情况可选择肠代膀胱手术：①膀胱多发肿瘤；②膀胱肿瘤复发；③肿瘤病理级别高；④肿瘤浸润深度不超过浅肌层且无盆腔淋巴结转移，术后无需盆腔放疗者。

禁忌症：1)浸润型膀胱肿瘤，浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移，术后需盆腔放疗者；2)女性膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后；3)后尿道肿瘤；4)不可修复的尿道狭窄；5)肾输尿管明显积水，肾功受损者；6)肠系膜过短，贮尿囊难与尿道吻合者。

1.3 手术方法

所有患者均在腹腔镜下行膀胱全切除原位回肠代膀胱术，对照组实施常规护理干预，实验组实施针对性围术期护理干预，具体如下。

1.3.1术前准备 1)心理护理：由于该手术创伤大，病人有严重心理负担[3，4]，因此应详细介绍手术的必要性、过程及安全性，缓解病人的紧张焦虑情绪，积极和病人家属沟通，取得理解和支持。2)肠道准备及药物配合：必须严格做好肠道清洁准备，手术前后如果能配合服用中药人参皂苷类抗癌物质今幸(Rh2)护命素，将会增加病人耐受力，提高手术成功率以及为手术后的恢复治疗创造条件。

1.3.2术后处理 1)用药指导：用光谱抗生素防治感染并加用甲硝唑类药物3～5d；注意保持贮尿囊引流尿管之通畅，从第3天开始每日可用抗生素溶液冲洗；2)引流管护理：于术后8～10d拔除一侧输尿管支架引流管[5，6]。如腰部无涨感，贮尿囊引流尿量增加，无体温升高等则1～2d后拔除另一侧输尿管引流导管。如无异常，1～2d后拔除腹腔引流管，3周后贮尿囊引流管由持续开放改定期开放，从1h开始逐渐延长，以轻度胀感为限。并注意摸索掌握胀感程度与尿量之关系。4周后拔除气囊导尿管，并开始自行控制经尿道排尿。3)提肛运动：两周后开始做提肛运动，恢复并增强外括约肌功能。30次为1组，每天完成30组。最初应每2小时排尿1次，坐位排尿，放松盆底肌肉，加腹部压力，每次排尿都要确保将尿液排尽，夜间应用闹钟每2小时闹醒，按时排尿。3～6个月后逐渐延长排尿间隔为3～4 h，改为站立排尿，并逐渐延长排尿间隔。4)术后保持好的生活习惯：手术后的患者应该戒烟，养成多饮水的习惯[7]，每天饮水2～3升，适当多吃盐。5)出院后定期复查：随时注意排尿状况，若有血尿、排便困难、背痛、下腹痛等异常情况应随时检查。术后6个月内，每1～2周查1次肝肾功能和电解质，防止电解质平衡紊乱。术后2年内每三个月作一次复查，二年内无复发者改为半年1次，五年后开始每年检查1次，除此之外，还应根据病情进行尿脱落细胞检查、B 超、排泄性尿路造影、CT等检查。

2 结 果

本研究中所有患者术程顺利，术后恢复良好，两组复发率及患者满意度比较如表1。

表1 两组复发率及患者满意度比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

对于容易多发、复发和转移的膀胱癌病例，为了避免肿瘤恶性程度加大，有效延长生存期，就必须及时切除严重病变的膀胱。上世纪80年代前，临床尿路重建多采用老的术式，即输尿管腹壁造口和扣尿袋回肠膀胱术。而术后患者必须长期挂尿袋，生活非常不方便，精神上也倍感痛苦，而且存在漏尿、逆行感染等一些并发症。而膀胱全切后如何排尿或哪种术式能够不挂尿袋，并且可以理想地控制尿液及防止尿失禁等问题是每一个接受此类手术的病人都会反复询问医生的难题。80年代后期，国内外专家开始认识到，用肠管进行尿路重建给予“去管化”(剖开肠管)技术处理能获得好的疗效，重建的膀胱会低压、大容量、无逆流、无尿失禁、控尿自如，以及接近正常膀胱功能的诸多优点。此后，各种新术式纷纷应用到临床上，归纳起来，主要分为非可控性尿流改道、可控性尿流改道以及原位新膀胱等三大类。

多年的临床实践中已证实，原位新膀胱称得上是目前尿流改道的“金标准”。这项技术的要点是采用患者自身的回肠或乙状结肠，剖开并缝制成一个接近正常水平的新膀胱。其最大优势是可经原尿道自然排尿和控尿。术后每3～4 h小便一次，每次尿量300～400 ml，晚上基本不用起夜，无尿失禁，极少发生离子紊乱的现象。因术中尽量避免损伤海绵体血管神经束，文献报道有60～70%的人因此保住了性功能，且未影响到对肿瘤的根治，因此在临床上近年来逐步受到推广。但需要说明的是，原位新膀胱手术除了需要手术医生精湛的技术以外，还需要护士以强烈的责任心及耐心进行系统全面的护理干预。若稍有疏忽，则易造成各类并发症，影响其治疗效果，降低生活质量，因此，如何提高围术期护理质量已成为腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术疗效的关键问题之一，为此本研究针对24例膀胱癌患者，均行腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术，并将其随机分为对照组及实验组，对照组实施常规护理干预，实验组实施针对性围术期护理干预，比较分析治疗及护理效果，旨在探讨腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术围术期护理干预体会，发现所有患者术程顺利，术后恢复良好，术后2年内复发率实验组显著低于对照组(P<0.05)，患者满意度实验组显著高于对照组(P<0.05)。通过本研究我们发现加强围术期护理对腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术患者的手术成功与否及术后康复有重要意义，从而获得更好的患者满意度，有助于拉近护患关系，降低护理纠纷发生率。

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