血浆置换在重型肝炎治疗中的疗效分析*

白艳红

(菏泽市荣军医院内科，山东 菏泽 274000)

重型肝炎是由多种原因引起的严重肝功能损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，其病情凶险，病死率高达60%～80%[1]。在我国主要以慢性重型肝炎为主, 晚期慢性重型肝炎的病死率更高, 有文献报道达90%～100%[2]。血浆置换支持治疗是借助体外机械、化学或生物性装置,暂时及部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能衰竭或相关疾病的手段,提高生存率。因此，血浆置换支持治疗系统备受学者关注，越来越被广泛应用于临床。

1 材料和方法

1.1研究对象 2001年1月-2004年8月间在菏泽市荣军医院住院的重型肝炎或慢性肝炎重度的患者66例,年龄18～65岁，分为血浆置换治疗组30例, 对照组36例。两组患者的年龄、性别、并发症等一般资料经统计学分析差异无显著性(P>0.05)。病例诊断标准依据2000年中华医学会颁布的《病毒性肝炎防治指南》(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)[3]。

1.2研究方法 所有患者均在严格监护下进行治疗,治疗组在内科综合治疗基础上加用人工肝血浆置换支持治疗, 对照组仅给予内科综合治疗。

1.2.1内科综合治疗 给予甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽等保肝及营养支持治疗, 间断给予白蛋白或新鲜冰冻血浆、冷沉淀等, 严格控制感染, 对症处理肝性脑病、腹水、电解质紊乱等。

1.2.2血浆置换(PE)治疗 采用日本的iQ-21血浆置换支持治疗系统, 首次治疗前行锁骨下单针双腔导管静脉置管,单次置换血浆量2000 ml, 血液流速为110 ml/min, 置换速度为30 ml/min, 等量置换同型冰冻血浆, 血浆温度控制在37℃，治疗前及治疗中酌情使用低分子肝素抗凝，治疗后抗生素预防感染，术中持续监测生命体征变化，每周血浆置换支持治疗2～3次。

1.2.3观察指标 血浆置换组分别在治疗开始时和结束前采集血清标本, 检测血生化指标、凝血酶原时间及血氨。

1.2.4统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理，定量资料采用t检验, 定性资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1症状及体征 经血浆置换治疗后，20例(66.7%) 患者乏力、腹胀、纳差、恶心等症状得到明显改善,3例治疗前伴肝性脑病患者昏迷程度减轻。

2.2血浆置换治疗对生化指标的影响 治疗后，血清谷丙转氨酶和胆红素水平明显降低,凝血酶原时间缩短,血氨水平也有不同程度地改善,血浆置换支持治疗对患者生化指标影响明显优于对照组(P<0.01)，而对白蛋白水平的影响无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 PE治疗前后血液生化指标的变化

3 讨 论

重型肝炎肝衰竭是短期内受到多种因素(如病毒、酒精、药物等)影响而引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。它与缓慢进展的肝硬化肝衰竭有明显的区别，即前者存在通过肝细胞再生而康复的机会，后者则只能通过肝移植而治愈。因此，对于重型肝炎肝衰竭患者来讲，在肝细胞充分再生之前，在保护肝细胞、防治并发症等基本内科治疗基础上，给予人工肝支持治疗，清除由于肝衰竭而在体内蓄积的胆红素等毒性物质，补充凝血因子等机体必须的营养物质，对于改善机体内环境、促进肝功能恢复是十分有益的。

PE是ALSS中应用最为广泛、疗效最佳的方法之一, 具有简单、易行、有效等特点。本研究显示,治疗组PE后患者临床症状均有不同程度的改善, 肝功能ALT、AST、TBIL明显下降, PTA明显升高。其原因是PE利用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者体内含大量毒物的血浆, 从而清除体内毒性物质；并通过置换液补充机体所需物质, 如白蛋白、球蛋白、凝血因子、调理素、电解质等[4],代替肝脏的部分生物合成功能,为肝功能的恢复及肝细胞的再生创造一个较好的内环境[5]。另一方面, MatsubaraS 等[6]指出, PE不仅是肝移植有效的支持手段, 通过PE治疗后患者病情的变化, 亦可作为判断肝衰竭患者能否自然恢复的重要参考。我们的观察表明, 如果患者经PE治疗后, 其临床症状明显减轻, 血清胆红素明显下降、凝血酶原活动度明显升高，时间反跳缓慢, 提示该患者很可能通过PE治疗而自然恢复。但是PE不能改善肾功能[7]。新鲜冰冻血浆采用枸橼酸钠抗凝，并加入了保存液而被稀释，因此新鲜冰冻血浆具有偏碱性和低蛋白的特点。PE使得大量血浆短时间内进入人体，易导致碱中毒和低蛋白血症，从而具有升高血氨、诱发HE和脑水肿的风险。因此，PE对HE不能起到积极的治疗作用[8]，这与我们的研究结果相符合。在实际工作中，我们常常在PE后给予精氨酸来预防和纠正可能出现的碱中毒，并补充白蛋白，从而防止HE的发生或加重。

PE 治疗虽然能明显改善某些重要的肝功能指标,但亦存在很大的缺点, 如在置换过程中会损失许多必要的有益物质，要改善肝衰竭患者的生存率, 提高人工肝治疗的效果, 还应该探索新的联合治疗模式，在等待手术过程中PE 可以作为肝移植的过渡治疗手段。

[1] 李兰娟, 人工肝支持系统的研究现状及展望[J]. 中华肝脏病杂 志,2003,11(8):453-454.

[2] 李保森. 慢性重型肝炎并发症与预后的关系[J]. 中国医师杂志,2002,4(10):1096-1098.

[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会, 肝病学会联合修订.病毒性肝炎防治方案(2000年9月西安)[J].中华传染病杂志, 2001,19(1):56-60.

[4] 许家璋,段钟平.实用人工肝及血液净化操作手册[M].北京:中国医药科技出版社,2005:28-48.

[5] 董桂兰, 陈小伟. 肝硬化大量腹水伴重度脐疝12例的护理[J].现代中西医结合杂志,2007,16(17):2458-2459.

[6] Matsubara S. Combination of plasma exchange and cont inuous hemofiltration as temporarymetabolic support for patients with acute liver failure [J] .Artif Organs,1994,18(5):363-366.

[7] 苏少慧, 苏怡霞, 杨冬野. 肝硬化腹水脐疝破裂2例[J]. 罕少疾病杂志,2006,13(4):52-53.

[8] 袁宏, 熊亚星, 陈红,等.MARS人工肝治疗肝功能衰竭临床研究[J].中国血液净化,2005,4(9):506-509.