诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗异常子宫出血的临床应用

朱巍立

（嘉兴市妇幼保健院 妇科，浙江 嘉兴 314000）

女性正常月经周期21～35 d，经期2～7 d，经量50 mL，超出正常的出血量、持续时间、规律或频率的月经被认为是异常子宫出血[1]。异常子宫出血是妇科门诊的常见病，表现形式多样，有非月经期的点滴出血、月经过多、经期过长等，威胁着广大妇女的健康和生活，大概20%的妇女遭受这种痛苦的折磨[2]。主要的治疗方式是药物或手术，手术方式主要为子宫内膜切除术和整体子宫切除。近年来，药物治疗普遍使用，但是由于其效果不显著、不良反应大，许多患者无法长期坚持服用，而最终选择了子宫切除。随着微创手术的普及，对于异常子宫出血的治疗理念也越来越向微创方向发展，子宫内膜切除技术也从一代的宫腔镜下电切，发展到二代整体子宫内膜切除术，其手术的效果、安全性、有效性都大大提高，同时保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢功能，日益受到重视[3]。我院于2011年引入了目前国际上最新的二代子宫内膜切除系统，该手术系统—诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统于2001年通过美国FDA认证，2010年通过中国SFDA认证，目前全球每年有100万女性接受该术式[4]，该手术系统针对没有生育需求的女性，由良性原因引起的异常子宫出血的治疗，现将近2年的临床结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院自2011年6月到2013年6月，经诊刮确认非恶性病变，行诺舒阻抗控制子宫内膜切除术治疗，并于术后1、3、6、12、24个月进行随访。患者年龄35～64岁，平均（46.8±5.9）岁；病程6～39个月，平均（19.6±4.3）月。所有患者均已生育，皆无再生育需求。子宫位置分布前位59%，后位21%，中位20%。术前取内膜做病理检查，排除恶性病变。所有患者术前均签署手术同意书。病例选择标准：①患者自我感知月经过多；②排除生殖器官恶性病变；③无再生育需求；④宫腔深度4～10 cm。排除标准：①已妊娠或有生育需求；②已证实或怀疑有子宫内膜癌或癌前病变；③曾有过古典式剖宫产、透壁式子宫肌瘤剔除术；④宫腔内有热传导物体（如金属植入物），且该物体有可能直接接触或靠近子宫内膜切除装置的热源部分；⑥宫腔长度＜4 cm；⑤宫腔宽度＜2.5 cm；⑦手术时患有活动期的生殖系统或泌尿系统感染（如宫颈炎、阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎或膀胱炎）；⑧急性盆腔炎；⑨目前宫腔内放置宫内节育器（IUD）。

1.2 方法 手术采用美国HOLOGIC公司生产的诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统，包括一次性双极消融器、射频控制器及脚踏开关。射频控制器根据宫腔长宽自动设定能量输出，完成手术。

1.2.1 术前准备：术前1晚阴道置入米索前列醇片200 g（2片），术前无需预处理。

1.2.2 手术过程：所有患者取膀胱截石位、静脉麻醉，外阴阴道消毒、铺巾；探针探查宫腔、宫颈长度，扩宫棒扩张宫颈至7号，行宫腔镜检查，了解宫腔形态、大小、内膜厚度、两侧宫角位置等。测量宫腔深度，置入控制器，将一次性双极消融器置入宫腔，缓慢打开，反复确认消融器与宫腔贴合后锁定消融器，读取宽度输入控制器。踩脚踏启动宫腔完整性评估测试，通过测试后开始子宫内膜切除手术；组织阻抗达到50 Ω设备自动终止手术，取出一次性双极消融器，再次行宫腔镜检查，观察并记录术后宫腔形态、宫角处内膜切除情况。术中观察患者血压、脉搏等生命体征。

1.2.3 术后处理：术后常规静滴抗生素2 d，若出现下腹疼痛，根据患者情况选用适当的止痛剂，保持会阴清洁。

1.3 术后随访及疗效评价 术后1、3、6、12、24个月门诊随访，填写术后调查表。调查表包括月经状况（月经量、月经周期、经期、痛经情况、月经类型）、并发症发生情况、患者满意度等，复查血常规及B超。参考邵敬於等[5]报道的月经改善评价标准：①闭经；②点滴量：每个月少许出血，1～5块卫生巾/周期；③少量月经：6～15块卫生巾/周期；④正常经量：16～25块卫生巾/周期；⑤无改善：＞26块卫生巾/周期；闭经或月经减少到正常为达到治疗效果，无改善，仍然月经过多视为无效的失败治疗。

2 结果

2.1 术中情况 宫腔深度（宫颈内口到宫底的深度）4.0～6.5 cm，平均（5.57±0.82）cm；子宫宽度2.5～6.0 cm，平均（4.39±0.64）cm；射频工作时间57～128 s，平均（80.57±4.38）s，平均手术时间（15±4.6）min（包括麻醉时间），术中出血量＜10 mL。术中宫腔镜复查，治疗后子宫内膜均由术前粉红色变成焦黄色，宫颈黏膜无改变，术中无子宫穿孔、休克、呼吸暂停等并发症发生。唯有1例患者由于宫颈过松，无法通过设备的宫腔完整性（CIA）测试，通过更换消融器且反复夹紧宫颈完成手术。

2.2 术后情况 术后平均住院时间（40±7.2）h，下腹痛需处理的患者占30%（9/30），其中5例予口服双氯芬酸肠溶片50 mg，腹痛均能消退。

2.3 临床疗效及评价 对于患者术后效果的评估，主要基于术后1、3、6、12、24个月的随访，有效率分别为：100%（50/50）、90%（45/50）、86%（43/50）、92%（46/50）、96%（48/50）；闭经率分别为46%（23/50）、50%（25/50）、48%（24/50）、54%（27/50）、76%（38/50）；治疗满意度分别为100%（50/50）、90%（45/50）、90%（45/50）、92%（46/50）、96%（48/50）。见表1。

表1 诺舒阻抗控制子宫内膜切除术术后随访患者整体治疗效果

3 讨论

3.1 诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统的设计及工作原理及疗效 诺舒属于第二代子宫内膜切除术，即整体子宫内膜切除术，国际上目前最先进的子宫内膜切除技术，相比于一代宫腔镜下子宫内膜切除术，其具有安全系数更高，更易于掌握等优势。它是以阻抗控制为原理，输入宫腔长度与宽度后，控制器自动生成工作功率后，利用射频能量将子宫内膜气化并同时排出体外，随着内膜的消除，组织阻抗不断升高，当达到50 Ω时，即切除深度达到浅肌层则设备自动终止手术。其独特的术前宫腔完整性测试确保宫腔在术前无穿孔，同时设备全程监控宫腔完整性，更确保其安全性。其一次性双极消融器根据宫腔形状设计的网状电极，在宫腔内可完全贴合两侧宫角，解决其他二代子宫内膜切除术（如热球子宫内膜剥离术）无法处理的宫角残留问题，手术后宫角处内膜切除完整，达到较高的有效率。

3.2 诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统对于异常子宫出血治疗的有效性 自1981年Goldrath等报道在宫腔镜下用激光行子宫内膜去除术获得成功以来，子宫内膜去除术逐渐应用于临床并不断发展[6]。引进诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统作为整体子宫内膜切除术更是受到广泛青睐，吸引着更多的患者接受此项技术的治疗，在最新文献上报道其成功率是令人惊叹的，国内外多项研究结果[7-11]显示，诺舒阻抗控制子宫内膜切除术的有效率可以高达95%～100%，5年以上闭经率可达75%～97.1%，患者满意度高达97%，子宫切除率2.8%～9.8%。而本资料数据与文献数据基本接近。

综上所述，诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统在治疗异常子宫出血上是安全有效的，使用此系统减少其出血和减轻痛经的效果是有效的，因此诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统应该视为治疗异常子宫出血的首选治疗方法，这样既可避免子宫切除也可规避由宫腔镜下子宫肌瘤及息肉切除术带来的风险和并发症，值得临床广泛推广及应用，同时减少患者由于药物治疗无效而反复就医造成的对医院信任度的降低，从另一个侧面提高了医院的治愈率和患者的满意度。

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