大黄附子汤治疗慢性肺心病并发心力衰竭的疗效观察*

林 宏 张智琳 蔡 飙

(广州市中医医院，广东 广州 510130)

慢性肺源性心脏病(肺心病)是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致使肺动脉高压和右心室肥大，或伴有右心衰竭心脏病的一种疾病。急性加重期患者由于缺氧，高凝状态，肺血管痉挛等因素造成肺动脉高压，常伴有心肺功能衰竭，预后较差。目前的西医治疗主要是消炎、化痰、平喘，减少心衰的发生，发生心衰时就对症治疗心衰。虽然现在的慢性肺心病的住院病死率已经明显下降，但仍在10-15%，而且每次心衰发作都对患者心、肺和全身中药脏器造成严重打击，所以心衰越来越难缓解[1]。因此，慢性肺心病并发心衰时要尽快控制心衰，以减少对患者的损害。

既往的研究表明，中西医结合治疗可以有效缓解慢性肺心病并发心衰的情况。慢性肺心病属于中医“喘证”的范畴，治疗可选用用葶苈大枣泻肺汤、真武汤等。但笔者近年来采用大黄附子汤治疗慢性肺心病合并心衰患者，获得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2011年1月至2013年6月收治的肺心病患者115例为研究对象,随机分为两组。西药对照组59例，其中男33例，女26例，平均年龄(58.6±8.7)岁；联合治疗组56例，男31例，女26例；平均年龄(57.3±8.9)岁。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 根据1980年第3次全国肺心病专业会议制定的肺心病诊断标准筛选[2]，超声心动图证实左室射血分数(LVEF)<50%，符合1971年美国Framingham心衰诊断标准。

1.3排除标准 ①冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、糖尿病扩张型心肌病、肺外血栓性疾病患者；②由于肝、肾等重要脏器功能导致心力衰竭者；③有精神异常及不愿合作者。

1.4方法 两组均用西医标准化方案治疗，给予有效的抗生素、吸氧、平喘、祛痰及利尿等常规综合治疗，依据病情酌情应用呼吸兴奋剂及强心剂。联合治疗组患者则在此基础上加用大黄附子汤。具体处方：大黄9 g，制附子15 g，细辛6 g，以水400 ml，煎煮1.5 h，分3次温服。两组疗程均为10天。

1.5观察指标 治疗前、治疗后对患者予以血清B型钠尿肽(BNP)检测，且所有被检者取血前均未用利尿剂、强心剂、激素和血管扩张剂类药物以免影响BNP水平；LVEF用超声心动图测定，治疗前后各测1次。

1.6统计学方法 数据采用SPSS 12.0数据统计软件处理，结果以均值±标准差表示，计量资料的组间资料比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

如表1所示，两组患者经治疗后，LVEF较治疗前有明显上升(P<0.05)，BNP较治疗前有明显下降(P<0.05)，而联合治疗组的两项指标均较西药对照组有显著的改善(P<0.05)。

表1 两组治疗前后LVEF及血浆BNP变化比较

注：*与本组治疗前比较，P<0.05；△与西药对照组治疗后比较，P<0.05

3讨 论

大黄附子汤出自《金匮要略》，本用于腹痛寒实证，现代多被用治于肠麻痹、胰腺炎等，近年来发现其对重症胰腺炎导致的急性肺损伤也有良好的疗效，有医家亦报道其对肺心病有一定的疗效[3]。而笔者根据临床观察，发现慢性肺心病患者由于心肺功能差，一般较难解出大便，而便秘又是心衰的常见诱发因素，而且此类患者由于年老久病，阳气亏虚，因此笔者选用具有温阳通便作用的大黄附子汤辅助治疗慢性肺心病合并心衰，发现治疗后患者的LVEF和血清BNP等指标均较单纯西药治疗有明显改善，提示大黄附子汤对慢性肺心病并发心衰有一定的治疗作用。

LVEF是评价心功能的影像学客观指标，在慢性肺心病失代偿期，左心室整体收缩功能出现明显损害，LVEF会出现明显下降[4]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并心衰的不同时期机体血浆BNP都是升高的，当心肺功能失代偿期时其升高的幅度更大。原因与以下几方面有关：①AECOPD患者呼吸困难加重机体低氧状态，使本来就升高的肺动脉压进一步增高，右心负荷进一步加重，导致室间隔向左移位，左心室的容积减少，压力和容量负荷明显增加，从而刺激左心室大量分泌BNP；②慢性低氧血证时右心室血液中的BNP含量可升高3～4倍，外周血BNP水平升高70%[5，6]；③肺毛细血管网系统是BNP主要的代谢场所，AECOPD时肺毛细血管网进一步破坏，机体对BNP的降解清除能力下降。因此，可以认为BNP是一种极其有用的右室负荷过重和慢性肺疾患死亡的标志物[7]，在AECOPD合并肺心病诊治过程中，可以通过监测血浆BNP的水平来评估治疗情况以及肺心病患者病情的严重程度[8-10]。这两个指标的改善提示大黄附子汤对慢性肺心病合并心衰有一定的改善作用。在慢性肺心病，尤其合并心衰时，血中各种炎症因子如TNF、IL等的水平较高，王瑞萍等的研究进一步指出，肺心病患者的营养状态及心功能与血清TNF-α和IL-6水平有一定的关系，TNF-α和IL-6增高可导致肺心病患者营养状态恶化及心功能恶化[11]。而大黄附子汤经研究证实是可以降低血清中TNF、IL等的水平，这可能是其作用机制之一[12，13]。

从中医角度分析，大黄附子汤以附子和大黄为君药，附子辛甘大热，入气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒，活血祛瘀，入血分，兼入气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”[14]。再佐以细辛温肺化饮，全方共奏温阳活血通下之功，腑气通畅，则肺气肃降，咳喘自消。

另外，仲景在《金匮要略》中提出本方的煎煮方法是：“上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。”表明煎煮时间要偏长，使大黄泻下之力偏小，若体质强壮者，则可适当缩短煎煮时间，使泻下之力加强。本研究中的患者大多数是年老体弱，其大便难但便质不硬，因此采用较长的煎煮时间，以减少大黄泻下对正气的损伤。对于大黄的选用，本研究遵仲景原方要求采用生大黄，但笔者认为，可以根据患者情况选用不同的炮制品。慢性肺心病时，患者的全血粘度、红细胞聚集指数和红细胞压积都会升高，而这些血液流变学指标的变化又会进一步加重缺氧和心脏负荷[15]。而熟大黄和酒大黄可以降低全血粘度及血小板凝聚性，酒大黄尚可降低纤维蛋白原含量[16]。所以若患者大便正常甚至便溏时，则不适宜选用生大黄，从理论上讲，选用活血化瘀效果更佳的酒大黄和熟大黄临床效果可能会更好，值得进一步研究。

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