角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化使用治疗翼状胬肉的效果

李波

[摘要] 目的 探讨角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化使用治疗翼状胬肉的效果。 方法 将224例翼状胬肉患者随机分为实验组和对照组，实验组患者接受角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化用药治疗，对照组患者接受翼状胬肉切除联合羊膜移植术及妥布霉素地塞米松眼液治疗。记录所有患者的手术时间、术后角膜上皮修复时间、不可耐受异物感时间、可耐受异物感时间。随访3个月，记录角巩膜溃疡、结膜肉芽、翼状胬肉复发的病例数。 结果 实验组106例完成随访，对照组103例完成随访；实验组患者的平均手术时间为（22.31±7.34） min，对照组为（77.86±10.35） min，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者角膜上皮修复时间为（2.40±0.71） d，对照组为（4.30±1.02） d，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者不可耐受异物感时间为（2.64±0.75） d，对照组为（5.67±0.92） d，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者可耐受异物感时间为（6.81±1.67） d，对照组为（19.57±4.04） d，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组未发生结膜肉芽，对照组17例发生结膜肉芽，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组发生角巩膜溃疡8例、复发4例，对照组为6、5例，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化用药治疗翼状胬肉的结膜肉芽发生率、手术时间、术后角膜上皮修复时间、不可耐受异物感时间、可耐受异物感时间优于羊膜移植术；角膜巩膜溃疡发生率、复发率与羊膜移植术无差别。

[关键词] 翼状胬肉；角膜缘；羊膜移植；妥布霉素地塞米松

[中图分类号] R777.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0068-03

[Abstract] Objective To explore the effects of corneal limbus repair combined with standardization of tobramycin and dexamethasone on treatment of pterygium. Methods 224 patients with pterygium were randomly divided into experimental group and control group，the patients in experimental group were treated with corneal limbus repair combined with standardization of tobramycin and dexamethasone，while in control group，the patients were treated with pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation and tobramycin dexamethasone eye drops.The patients′ operation time，postoperative healing time of corneal epithelium，the time of cannot tolerate to foreign matter and tolerated time to foreign matter were all recorded.All patients were followed-up for 3 months.The number of cases with corneal and scleral ulcer，conjunctival granulation and recurrent pterygium were all recorded. Results There were 106 patients in experimental group who completed the follow-up and 103 patients completed in control group.The patients′ average operation time was （22.31±7.34） minutes in experimental group and （77.86±10.35） minutes in control group，with statistical significance （P<0.05），the patients′ postoperative healing time of corneal epithelium was （2.40±0.71） days in experimental group and （4.30±1.02） days in control group，with statistical significance （P<0.05），the time of cannot tolerate to foreign matter of patients in experimental group was （2.64±0.75） days and （5.67±0.92） days in control group，with statistical significance （P<0.05），in experimental group，the patients′ tolerated time to foreign matter was （6.81±1.67） days，while in control group，the time was （19.57±4.04） days，with statistical significance （P<0.05）.No conjunctival granulation case was found in experimental group while 17 cases in control group，with statistical significance （P<0.05）.There were 8 cases of corneal and scleral ulcer and 4 cases of recurrent pterygium were found in experimental group，while in control group，the number were 6 cases and 5 cases，respectively，with no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The therapeutic effects of corneal limbus repair combined with standardization of tobramycin and dexamethasone are superior to amniotic membrane transplantation on the occurrence of conjunctival granulation，the operation time，the postoperative healing time of corneal epithelium，the time of cannot tolerate to foreign matter and the tolerated time to foreign matter.While on the incidence of corneal and scleral ulcer and the pterygium recurrence rate，there is no statistical significance between the two groups.

[Key words] Pterygium；Corneal limbus；Amniotic membrane transplantation；Tobramycin dexamethasone

翼状胬肉是一种常见的眼科疾病，其特点为结膜及结膜下组织增生进入角膜缘内，不仅影响患者的眼部外观，还可以引起角膜散光从而影响患者的视力[1]。目前手术是翼状胬肉唯一有效的治疗方法，但传统的手术方法都具有较高的复发率。因此，翼状胬肉手术方法的改良研究一直是眼科领域的热点。本研究对本院2012年8月～2013年11月收治的106例翼状胬肉患者采用修复角膜缘的改良手术方法联合妥布霉素地塞米松眼液治疗，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科收治的224例翼状胬肉患者为研究对象，其中男26例，女198例，年龄35～67岁，平均（42.50±5.35）岁。入选标准：①翼状胬肉组织进入角膜缘内1 mm；②自然光线下、翼状胬肉未遮挡瞳孔；③继往无手术史，非复发患者；④未合并其他眼部器质性疾病。排除标准：①未完成术后随访的患者；②术后发生激素性青光眼患者。将所有研究对象采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组112例。两组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组患者接受修复角膜缘的改良手术方法联合妥布霉素地塞米松眼液点眼治疗。手术方法如下：①2%利多卡因结膜下浸润麻醉；②于翼状胬肉颈部上缘作1条角膜缘放射状结膜切口；③自切口下探入角膜剪分离结膜下间隙，于胬肉变性结膜外缘作平行角膜缘切口至翼状胬肉颈部下缘；④同巩膜隧道倒平行于角膜平整切除角膜表面胬肉组织，向后分离胬肉至节制韧带，剪除胬肉组织；⑤复位结膜，10-0尼龙线缝合结膜上部切口，修剪多余松弛结膜，10-0尼龙线缝合结膜下部切口，使结膜复位固定于生理角膜缘位置。以上步骤，均在显微镜下完成并记录手术时间。手术后包扎患眼，每日换药，裂隙灯观察角膜上皮愈合后给予妥布霉素地塞米松眼液（成都青山利康药业有限公司，批号：131101）点眼，并根据结膜充血、结膜伤口愈合及角膜缘血管化情况调整用药次数。妥布霉素地塞米松用药方法如下：结膜伤口未愈合，4次/d；结膜伤口愈合后，充血（++++），8次/d；充血（+++），6次/d；充血（++），4次/d；充血（+），1～2次/d；角膜缘可见血管化或血管向角膜缘内长入则增加用药次数至血管化趋势停止；如发生角巩膜溃疡，则暂停用药，待溃疡愈合后减量使用。手术1周后拆除结膜缝线，继续用药至结膜充血消失。拆线后每周复查一次，观察结膜充血、角膜愈合情况，测量眼压，共3个月，3次眼压>21 mm Hg的患者踢除研究。研究结束时合格病例106例。

对照组所有患者接受翼状胬肉切除联合羊膜移植术及妥布霉素地塞米松眼液治疗。手术过程大部分同实验组，胬肉切除后，于结膜下植入羊膜，10-0尼龙线作结膜-羊膜-巩膜缝合，缝合后，结膜至角膜缘保留4 mm×4 mm范围缺口，缺口下方为羊膜覆盖。手术后观察及用药同实验组，术后15 d拆线。拆线后观察用药同实验组。记录每组患者角膜上皮修复的时间，将不能自行睁眼的天数记录为不可耐受异物感的天数，可自行睁眼仍诉异物感的天数记录为可耐受异物感的天数；并记录角巩膜溃疡、结膜肉芽、复发的病例数。对照组研究结束时随访合格病例103例。

1.3 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者的手术时间、角膜上皮修复时间、不可耐受异物感、可耐受异物感及结膜肉芽发生率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者的复发率、角巩膜溃疡发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1、表2）。

3 讨论

翼状胬肉是我国常见的眼科疾病，具有较高的发病率，手术治疗是翼状胬肉唯一有效的方法。有实验研究表明，翼状胬肉由成纤维细胞异常增殖引起，并伴有凋亡受阻[2]，因此容易复发。大量的临床研究发现，翼状胬肉手术后具有很高的复发率[3]。因此，降低翼状胬肉术后的复发率，成为翼状胬肉手术方式不断变迁的焦点原因。

传统的翼状胬肉切除术，为了防止复发，采用巩膜暴露的方法，手术后使用激素眼液点眼，增加结膜愈合的难度，通过延长结膜的愈合时间来降低复发的概率[4]，但存在暴露巩膜感染、形成巩膜溃疡等严重并发症的风险。1995年，Kmi等[4]依据羊膜抑制新生血管形成的特点，应用羊膜覆盖的办法来取代巩膜暴露区域，形成现代翼状胬肉羊膜移植术，该手术降低了翼状胬肉的术后复发率，也减少了巩膜暴露方法巩膜感染的风险，目前已成为翼状胬肉手术的主要治疗方式，并入选为原卫生部临床路径进行广泛推广[6]，但是翼状胬肉羊膜移植术式具有复杂、手术时间长，手术结膜愈合形成肉芽、感染、术后恢复时间长等缺点。同样，为降低手术后的复发率，翼状胬肉切除术后，也需要使用激素眼液点眼。

笔者通过多年的临床观察和文献研究发现，降低翼状胬肉术后复发率的关键是术后局部激素的使用。Nakao等[7]研究发现，地塞米松可以阻断NF-κB的信号从而抑制IL-1在角膜外伤、炎症后引起的角膜新生血管。颜坚等[8]发现，角膜感染单疱病毒后，局部使用激素，可以延迟角膜的愈合。刘祖国等[9]则认为正确的术后用药是治疗翼状胬肉的关键措施，张明昌等[10]认为角膜缘的缺损和角膜上完整性的欠缺，才是导致翼状胬肉形成的主要原因，而Das 等[11]也在PTK治疗翼状胬肉时发现，更快的角膜上皮愈合，可以降低翼状胬肉术后的复发率。因此，我们对传统的翼状胬肉切除手术的方式进行了改良：在完整切除翼状胬肉后，直接修复角膜缘，以加快角膜上皮修复的时间，减少因角膜上皮缺损引起的结膜过度增殖；同时，在手术后规范化使用妥布霉素地塞米松眼液，通过增减点眼的次数来调控结膜的愈合进度，从而实现控制结膜愈合过程、阻止角膜新生血管、防止翼状胬肉复发的目的。本研究结果显示，直接修复角膜缘后规范化使用妥布霉素地塞米松眼液，同样可取得与羊膜移植手术后的低复发率；同时在手术时间、患者舒适性上取得了远远优于后者的效果；而在结膜肉芽的发生率上，远远优于后者，完全可以取代羊膜移植手术。

[参考文献]

[1] 杨金华.翼状胬肉术前术后屈光变化的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26（1）：70.

[2] 李永平，朱哲，张文忻，等.翼状胬肉纤维组织起源于间充质干细胞的证据[J].中山大学学报（医学科学版），2007， 28（2）：127-130.

[3] 李汉林，周琼，刘永琰.翼状胬肉不同术式预防复发的对比研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（12）：963-965.

[4] 李美玉.现代眼科诊疗手册[M].北京：北京医科大学出版社，2001：537-538.

[5] Kim JC，Tseng SC.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas[J].Cornea，1995，14 （5）： 473-484.

[6] 卫生部办公厅关于印发眼科8个病种临床路径的通知[Z].卫办医政发[2011]74号.

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[8] 颜坚，姜文浩.妥布霉素地塞米松滴眼液联合阿昔洛韦滴眼液治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（11）：56-57.

[9] 刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007，43（10）： 865-867.

[10] 张明昌，王勇.重视翼状胬肉的基础与临床研究[J].中华眼科杂志，2007，43（10）： 868-871.

[11] Das S，Ramamurthy B，Sangwan VS.Deep lamellar keratoplasty forrecurrent advanced pterygium[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2009，40（1）：43-45.

（收稿日期：2014-03-11 本文编辑：林利利）

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（收稿日期：2014-03-11 本文编辑：林利利）