小脑肿瘤漏诊一例

钱德才，王乾成，邓磊，钟洪智

小脑肿瘤漏诊一例

钱德才，王乾成，邓磊，钟洪智

急性脑血管疾病；脑肿瘤；磁共振成像

病例资料

患者男，68岁，因“右上肢抖动伴行走不稳1个月”来诊。既往高血压病史10余年，糖尿病病史8余年，冠心病病史2年，吸烟30余年，无饮酒嗜好。入院查体：血压150/80mm Hg，右上肢抖动、行走不稳，右侧指鼻试验（+），轮替运动（+），反跳征（+），跟膝胫试验（+），Romberg征睁眼（+），向右侧倾倒，步基较宽，无小脑语言，四肢肌力、肌张力正常，痛觉对称引出。双侧Barbinski征阴性。外院头颅CT提示脑萎缩。入院诊断：①根据入院时的症状及体征，定位病变在右侧小脑。②患者起病急，出现局灶体征，有脑卒中的多种危险因素，外院头颅CT未发现出血灶及占位病灶，暂可排除小脑出血及小脑肿瘤，故定性诊断考虑缺血性脑卒中。其他诊断：高血压病3级极高危，2型糖尿病，冠心病。入院后MRI检查结果提示：①右侧小脑半球及小脑脚区异常信号影，考虑为脑梗死所致；②双侧脑室旁及半卵圆中心见多发缺血、梗死灶形成；③脑萎缩。头颅MRA结果提示：①右侧颈内动脉及大脑前中动脉水平段未见显示，考虑多系颈内动脉发育异常或闭塞所致；②左侧颈内动脉眶内侧段狭窄；③双侧大脑中动脉分支稀少变细，考虑多系动脉硬化所致。TCD检查结果示：①左侧颈内动脉起始段重度狭窄；②右侧颈内动脉颅外段闭塞（颅外→颅内侧支开放）；③右侧锁骨下动脉狭窄并盗血Ⅰ期（右侧椎动脉→右侧锁骨下动脉）。DSA造影检查结果示：右侧颈内动脉起始段闭塞，右侧颈外动脉起始段狭窄约80%；左侧颈内动脉起始段线性狭窄，左侧颈外动脉起始段线性狭窄；右侧椎动脉起始处线性狭窄，接近闭塞；左侧椎动脉起始处狭窄约70%。结合患者有多种脑血管病的危险因素，血管评估检查提示颅内、外多处血管狭窄，头颅MRI未见占位效应，我们最初考虑患者右侧小脑半球及小脑脚区片状稍长T1、长T2异常病灶为梗死灶。

予以进一步行血管内介入治疗：左侧颈内动脉C1段球囊扩张及支架置入术，左侧椎动脉起始段行球囊扩张及支架置入术。住院期间，患者出现恶心、呕吐症状，行头颅CT检查示右侧小脑结节灶伴灶周水肿（图1a）。考虑：①颅内高压；②高灌注出血或梗死后出血转化。给予积极降颅内压治疗。患者恶心、呕吐症状反复，伴头晕、复视，复查头颅CT：右侧小脑结节灶对比前次病灶有所增大（图1b）。考虑颅内高压所致，不排除右侧小脑梗死后出血转化、小脑占位病变的可能。建议患者行头颅增强CT扫描检查，其结果示：右侧小脑半球肿瘤性占位，考虑星形细胞胶质瘤可能性较大（图1c）。

讨论

本例患者为老年男性，有脑血管病的危险因素，急性起病，症状和体征符合右侧小脑病变，外院头颅CT未发现出血灶及占位病灶，暂可排除脑出血及肿瘤占位，故入院诊断右侧小脑梗死。入院后完善头颅MRI检查病灶呈稍长T1、长T2、Flair高、DWI高信号，未见占位效应，且MRA、TCD与进一步的DSA检查发现多发颅内外动脉狭窄性改变（重要的辅助诊断依据），致使我们对脑梗死的诊断更加确信，综合临床症状、体征及影像学检查，很符合典型的急性缺血性脑卒中，很易误诊。予以患者血管内介入治疗后，患者出现恶心、呕吐症状，行头颅CT检查右侧小脑结节灶伴灶周水肿，结合患者一直双抗血小板治疗及介入治疗后颅内血流量增加可导致高灌注［1］两方面因素，起初我们考虑右侧小脑病灶为梗死后出血转化，但随后的增强CT否定了颅内出血，最终明确了小脑肿瘤这一最初漏诊的疾病。根据此病例的漏诊，我们总结如下：①急性起病的诊断误区。急性起病过程的脑疾病也常常是非血管病。例如：肿瘤如果发生瘤体出血，或侵及血管，发生瘤栓，可以出现急性的神经功能缺损［2］，但一般也没有高血压病和糖尿病等脑血管病的危险因素，可以出现颅内压增高和神经系统局灶体征，头颅CT可见混杂密度。但此例患者病情较特殊，存在高血压及糖尿病，发病后头颅CT未见明显异常，入我院后行MRI检查未见占位效应，故是我们排除了肿瘤可能，导致最后误诊。又因患者有多发性硬化等神经系统的炎症，不仅仅可以急性起病，还可以类似脑卒中的DWI影像［3］；如有代谢紊乱如低血糖、高血糖、代谢性疾病如线粒体脑肌病，发作性疾病如癫痫和偏头痛等，都可以有类似脑卒中的发作［4］。②脑卒中的影像表现。影像尤其是MRI对很多缺血性脑卒中患者的诊断具有重要作用，但是，一些特殊情况的诊断需要格外的注意。随着磁共振技术的发展，DW I作为活体，无创显示不同方向的水分子弥散运动的速度和范围来诊断脑梗死，比结合ADC观察脑梗死的发展演变的规律，是诊断脑梗死的可靠依据［5］。因此，DWI技术在脑血管病的诊断具有非常重要的价值。DWI最初出现时，仅用于脑卒中；DWI的高信号区域被认为是梗死灶核心区，也经常被认为是脑梗死的特异性表现。DWI能非常灵敏地发现早期梗死灶。一般在急性期和亚急性期，DWI上为高信号，表观弥散系数（ADC）降低。随着时间的延长，ADC值逐渐升高，一般10 d左右达到正常值水平，之后随着液化坏死，ADC进一步升高直到达到脑脊液水平。现在DW I高信号的分析往往需要细致的多，既要考虑T2像的透过现象，也要考虑ADC像信号的高低。DWI的高信号必须结合ADC的低信号才能更准确的诊断急性脑梗死，但是DWI高信号和ADC低信号也不仅仅出现于脑梗死，一些其他疾病，如脑脓肿、肿瘤、多发性硬化、病毒性脑炎、静脉窦血栓等，都可以有类似的信号，需要临床医师鉴别。③诊断时，让鉴别更规范化。神经系统的疾病千变万化，临床医师在对患者作出第一印象诊断时，必须要想到鉴别诊断的可能性，这一思维模式可以减少误诊、漏诊的发生。在诊断其他疾病时，要想到血管病的可能；在诊断血管病的时候要想到其他疾病的可能。只有这样，才能尽可能地减少错误，提高临床实践技能。

图1 患者多次CT检查图像

脑血管的鉴别诊断的背景是复杂的脑疾病谱，理解、掌握各种脑疾病的特点和发病机制有助于临床的正确判断。

［1］任士卿，姜卫剑，杜彬.脑血管成形术和支架植入术后高灌注综合征［J］.介入放射学杂志，2004，13：453-454.

［2］Omuro AM，Leite CC，Mokhtari K，etal.Pitfalls in the diagnosis of brain tumours［J］.Lancet Neurol，2006，5：937-948.

［3］Rolak LA，Fleming JO.The differential diagnosis of multiple sclerosis［J］.Neurologist，2007，13：57-72.

［4］Ng CL.Diagnostic challenge-is this really a stroke？［J］.Aust Fam Physician，2006，35：805-808.

［5］Liauw L，van der Grond J，van den Berg-Huysmans AA，et al. Hypoxic-ischemic encephalopathy：diagnostic value of conventional Mr imaging pulse sequences in term-born neonates［J］.Radiology，2008，247：204-212.

M issed diagnosis of cerebellar tumor：report of one case

QIAN De-cai，WANG Qian-cheng，DENG Lei，ZHONG Hong-zhi.Department of Neurology，Shifang Municipal People's Hospital，Shifang，Sichuan Province 618400，China（JIntervent Radiol，2014，23：86-87）

QIAN De-cai，E-mail：wangyuchuyi2@163.com

acute cerebrovascular disease；brain tumor；magnetic resonance imaging

R743.3

D

1008-794X（2014）-01-0086-02

2013-06-06）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.024

618400四川什邡市人民医院神经内科

钱德才E-mail：wangyuchuyi2@163.com