介入治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔六例

周陵，谢渡江，董静，吴成权，田乃亮，李小波，王蓉，陈绍良

·临床研究Clinical research·

介入治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔六例

周陵，谢渡江，董静，吴成权，田乃亮，李小波，王蓉，陈绍良

目的评价急性心肌梗死（AMI）合并室间隔穿孔（VSR）经导管介入治疗的疗效。方法对6例明确诊断的患者按常规方法行VSR封堵治疗，并根据病情行冠状动脉介入治疗（PCI）。结果VSR发生至封堵的时间为3～30 d。6例中2例封堵失败，住院期间因心源性休克死亡，余4例成功封堵的患者随访0.5～4年，心功能较术前改善。结论经导管介入治疗AMI合并VSR安全可行，可以改善预后。

急性心肌梗死；室间隔穿孔；心脏导管插管术

急性心肌梗死（AMI）合并室间隔穿孔（VSR）是少见但严重的疾病，多发生于心肌梗死后1周内，1个月内病死率可达90%以上。外科治疗明显改善了患者的预后［1］。近年介入治疗VSR也是可选择的方法，具有创伤小、恢复快的优点，可帮助患者渡过血流动力学不稳定时期，改善预后。

1 材料与方法

1.1 研究对象

6例VSR患者年龄50～80岁，男3例，女3例。心电图显示均为前壁AMI，均未接受急症介入治疗或溶栓治疗。AMI至穿孔的时间为7 h～20 d，NYHA心功能分级2～4级。超声心动图显示穿孔部位均位于肌部间隔，缺损直径10～13 mm，左室射血分数（LVEF）26%～53%，左室舒张末内径（LVEDD）50～55 mm。患者入院后均予以抗心力衰竭、主动脉球囊反搏（IABP）（5/6例）等治疗。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗方法所有患者常规接受阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷300 mg/d，其后，剂量改为75mg/d。术中予以肝素100 u/kg，1 h后追加1 000 u～2 000 u。VSR封堵治疗程序：①经股动静脉穿刺，部分患者行右侧颈内静脉穿刺置管，左心室造影显示VSR；②将塑型的猪尾导管和260 mm超滑导丝经左室穿过缺损，送至肺动脉或上腔静脉。沿股静脉或颈内静脉送入抓捕器抓取导丝并牵至体外，建立动静脉轨道；③沿导丝送入输送鞘管穿过缺损至左室，根据心脏超声及造影结果选择相应的国产VSR专用封堵器（上海形状记忆合金有限公司）关闭穿孔部位缺损处；④左室造影和超声心动图观察封堵器位置、形态及残余分流，释放封堵器。患者同期行冠状动脉造影，观察冠状动脉病变，部分患者行PCI治疗。

1.2.2 随访VSR封堵术后1周内复查超声心动图、X线胸片、心电图，出院患者1、3、6、12个月随访超声心动图、心电图及临床心功能状态。

2 结果

2.1 VSR封堵治疗结果

6例患者介入治疗结果见表1。VSR至介入治疗时间3～30 d。左室造影均见巨大心尖部室壁瘤，5例为多发性穿孔。6例患者中4例患者成功置入4枚封堵器（图1）。1例患者穿孔处缺损直径14mm，缺损前缘贴近室间隔前联合部，试封堵时选择26 mm房间隔缺损封堵器，但封堵器难以固定而放弃手术。另1例患者在输送长鞘尝试通过缺损时反复出现严重低血压、室性心动过速，遂放弃手术，此2例患者分别于术后1周和次日因心源性休克死亡。4例成功封堵的患者左室造影最大缺损直径分别为9、8、12、8mm，植入封堵器直径分别为16、14、16、20 mm，术后即刻均有残余分流。1例左室造影示巨大心尖室壁瘤，穿孔直径12 mm，冠脉造影示左前降支90%狭窄，同期行PCI，植入2枚支架，予16mm封堵器封堵后见明显残余分流，但血流动力学及临床症状明显改善，1个月后行室壁瘤切除联合冠状动脉旁路术。1例患者缺损直径8 mm，以20 mm封堵器成功封堵，即刻见明显残余分流（3 m/ s），术后次日出现血小板减少伴少量咯血，血小板最低达6×109/L，持续20 d余，予地塞米松20 mg/d静脉推注，5 d后逐渐减量，同时输注血小板3次共70单位，患者血小板数量逐渐恢复，在1周时复查心脏超声见少量残余分流（1m/s），术后患者心功能明显改善。

2.2 PCI结果

表1 室间隔穿孔患者介入治疗结果

图1 VSR封堵前后血管造影图像

4例成功封堵的患者，3例同期行PCI治疗，一例因术后血小板减少延后40 d行PCI术，共4支病变血管植入7枚支架。

2.3 随访结果

6例患者中成功行封堵术的4例患者均存活出院，1例患者在1年后猝死。出院时复查心脏超声（图2），LVEF分别为32%、30%、64%、48%，LVEDD分别为52、55、51、51 mm。出院后随访0.5～4年，NYHA心功能分级较术前改善。

图2 VSR封堵前后超声心动图图像

3 讨论

VSR是AMI少见且严重的并发症，临床多表现为左心衰竭和（或）心源性休克。未手术治疗的VSR 1周内病死率50%，1年时仅7%存活［2］。外科手术关闭VSR及冠状动脉旁路移植术是此类患者最有效的措施。

近年开展的经导管介入治疗VSR的临床经验很少，其治疗风险较外科手术低［2-4］，但介入治疗时机的选择仍有争论。Thiele等［2］选择了29例VSR患者，穿孔后平均1 d即行封堵治疗，30 d随访总病死率35%，长期随访生存率31%。对于部分病情危重的患者，如迅速进展为心源性休克，早期封堵破口后可以明显改善血流动力学状态，为患者渡过危险期，择期行外科治疗创造了条件［5］。2012欧洲心脏病学会指南建议：尽管难以确定最佳的外科手术时机，但一旦确诊室间隔穿孔，应在主动脉内球囊反博（IABP）支持下紧急行血管造影和修补手术，避免血流动力学的进一步恶化。早期介入关闭VSR存在两方面问题：①此类患者早期常伴有严重的心力衰竭或心源性休克，心电活动亦不稳定，手术风险相应增加；②早期穿孔周围的梗死组织脆弱，此时介入封堵有可能导致穿孔增大，封堵器移位甚至脱落。

本研究的6例患者，穿孔1周内行介入治疗者4例，2例治疗失败并死亡，1例介入治疗成功并起到桥梁作用，患者顺利过渡到外科手术治疗。我们认为，穿孔后早期介入治疗风险高，患者应在内科辅助治疗下尽量稳定至梗死后3～4周，待坏死组织瘢痕化后再行介入治疗较为适宜；但如果预计患者病情难以稳定，则尽量早期介入封堵治疗，有可能帮助患者平稳过渡，再采取进一步的治疗措施如外科手术。

本组2例封堵失败的患者，术前超声已经提示穿孔边缘不良，因此对于此类患者，需结合超声和左室造影，排除边缘不良的患者，尤其是缺损前/后缘无缘的患者。本组1例患者术后出现严重的血小板减少，有关先心病介入治疗后血小板减少的报道较多［6］，对于使用肝素或低分子肝素的患者，多考虑肝素诱导的血小板减少，但多发生于肝素使用后的5～10 d，本例术后次日即出现血小板减少，所以不考虑为肝素诱发所致。由于本例所用封堵器较大，且存在明显残余分流，随着时间推移，残余分流减少，血小板逐渐恢复，考虑与残余分流致血小板破坏及大的封堵器致血小板消耗有关。VSR患者术后出现血小板减少的危害很大，由于多合并使用抗血小板治疗，岀血发生率高，预后差。

本组术后残余分流发生率较高。VSR解剖形态较复杂，可呈裂隙、不规则形或多个破口，但封堵器也是重要的因素。常规封堵器应大于破口直径的50%，过小容易脱落或残余分流，但本组封堵器直径远大于破口径，所以现在的封堵器材是否完全适合解剖病变，还需进一步研发。建议适当加大封堵器左侧伞盘，并能提供个体化多样性选择。此外，从本组随访结果看，即使合并残余分流，患者远期心功能亦明显改善，可见室间隔穿孔封堵术中并不需强求完美，只要改善心功能和远期预后即可。

本组结果显示，介入治疗可明显改善VSR患者的预后，由于VSR介入治疗临床使用尚处在初步阶段，治疗时机、适应证及疗效都处于探讨研究阶段，且本研究病例数较少，因此未来该项技术的发展尚需要多中心协作、规范化治疗程序，以及加强内外科治疗效果的对比研究。

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Interventional therapy for acutem yocardial in farction associated w ith postinfarction ventricular septal rupture：report of 6 cases

ZHOU Ling，XIE Du-jiang，DONG Jing，WU Chen-quan，TIAN Nai-liang， LIXiao-bo，WANG Rong，CHEN Shao-liang.Department of Cardiovascular Diseases，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

CHEN Shao-liang，E-mail：chmengx@126.com

ObjectiveTo evaluate the curative effect of interventional therapy in treating acute myocardial infarction（AMI）associated with postinfarction ventricular septal rupture（VSR）.MethodsTranscatheter closurewas performed in 6 patientswith VSR which was caused by AMI.Percutaneous coronary intervention（PCI）was also carried out according to patient's clinical condition.The results were analyzed. Results The interval between the occurrence of VSR and the performance of transcatheter closure ranged from 3 to 30 days.Of the six patients，transcatheter closure failed in two，who died from cardiogenic shock during hospitalization.The remaining 4 patients experienced a successful transcatheter closure procedure，and their cardiac function was improved during the follow-up period lasting for 0.5-4 years.ConclusionInterventional transcatheter treatment is safe and feasible for acute myocardial infarction complicated by postinfarction ventricular septal rupture.（JIntervent Radiol，2014，23：62-64）

acutemyocardial infarction；ventricular septal rupture；cardiac catheterization

R528.1

B

1008-794X（2014）-01-0062-03

2013-06-21）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.017

210006南京南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院南京市心血管病医院，心内科

陈绍良E-mail：chmengx@126.com