肝肿瘤射频消融术后CT表现及其临床意义

徐守军，杜端明，刘鹏程，罗莉丽，干芸根

·临床研究Clinical research·

肝肿瘤射频消融术后CT表现及其临床意义

徐守军，杜端明，刘鹏程，罗莉丽，干芸根

目的探讨肝肿瘤经皮射频消融（RFA）治疗后的CT表现并分析其临床意义，以指导临床治疗。方法回顾性分析59例（82个病灶）肝肿瘤患者经皮RFA前后的CT影像学资料，分析病灶的大小、密度及强化方式等变化特点。结果RFA治疗后1个月内完全坏死病灶范围较术前有所增大，呈无强化的低密度影，或呈囊状更低密度影。坏死灶周围常见一层薄而均匀的环形强化，强化特点和正常肝实质基本一致，随着时间的变化逐渐模糊，最终消失。2个月内完全坏死灶范围较术前可略显增大、相仿或略缩小，呈低密度影或更低囊变影。增强扫描无明显强化或动脉期消融区边缘出现一层薄而均匀的环形强化，但较前模糊，显示欠清。2个月以后完全坏死区范围逐渐缩小，增强扫描无明显强化。当肿瘤组织残存时，术后即刻CT显示消融区范围没有完全包括术前病灶的范围，动脉期病灶边缘出现不规则局灶样或结节状强化，门脉期迅速减退，延迟期强化程度低于肝实质，呈“快进快出”特点。如肿瘤复发，病灶局部出现异常强化。血供良好的肿瘤组织显示病灶范围有所增大，动脉期消融区出现局灶样或结节状强化；乏血供的病灶消融区范围较前增大，边缘不光整。结论肝肿瘤RFA术后的CT检查具有特征性的影像学表现，能有效检出肿瘤的残存或（和）复发，指导临床作出进一步合理、有效的治疗。

肝肿瘤；消融技术；CT

近年来，影像导向下经皮射频消融（radio frequence ablation，RFA）已越来越多地应用于肝肿瘤的治疗，可明显提高不能手术患者的生存率。CT具有较高的组织分辨率，后处理功能比较完备，在评价RFA疗效中广泛应用。本研究拟对59例患者RFA治疗后肝脏局部CT影像变化作一总结，以了解这种变化的临床意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料回顾性分析2009年3月—2011年7月于我院接受RFA治疗的肝肿瘤患者59例，其中男47例，女12例，年龄17～88岁，平均（54± 16）岁。诊断根据WHO病理组织学检查标准［1］及美国肝脏疾病研究协会和日本肝脏病学会指南［2-3］提出的诊断标准，结合临床资料、超声和（或）CT及MRI典型影像学表现进行综合诊断。入选标准：①经病理组织学证实；②虽未经病理组织学证实，但2种或以上影像学表现均指认为同一种肝肿瘤特征；③转移瘤均有明确原发病灶，且原发病灶均经病理证实。本组59例患者共82个病灶，其中原发性肝肿瘤42例54个病灶（经病理证实30例42个病灶），转移瘤17例28个病灶（原发灶均有病理证实）。

肿瘤最大径为1.1～16.2 cm。肿瘤所在位置（以肿瘤最大径所在叶为准）：肝左外叶11个病灶，肝左内叶18个病灶，肝右前叶17个病灶，肝右后叶36个病灶。

1.1.2 手术设备采用AngioDynamics RITA 1500X射频消融治疗系统，单极多针尖伸展型电极针，长10～15 cm，最大消融径3～5 cm。导向设备为SOMATOMPLVS4 CT扫描机。

1.2 方法

1.2.1 射频消融术于CT导向下行RFA治疗，取患者最佳体位，体表定位。行CT扫描明确病灶的位置和范围，选择肿瘤中心层面为穿刺层面和最佳进针路径。全麻后将穿刺点皮肤切适当小口，穿入射频电极针，将子针展开合适直径，进行消融治疗。对直径较大的肿瘤采取多位点消融，以确保肿瘤组织的充分坏死。

1.2.2 检查方法采用东芝Aquilion 16排螺旋CT机扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，扫描层厚1mm，螺距15，7mm重叠重建。平扫后经肘静脉高压注射碘海醇，速率3.5m l/s，总量100m l。对比剂注射后20 s、50 s和180 s行三期增强扫描。扫描完成后由2名有经验的放射科医师独立进行分析。

2 结果

2.1 术前CT检查

术前51例行增强CT检查，其中原发性肝肿瘤38例，包括原发性肝细胞癌35例，肝血管肉瘤1例，肝胆管细胞癌2例；转移瘤13例，原发肿瘤位于结肠5例，直肠4例，胆囊、胃、乳腺各1例，间质瘤肝转移1例。

2.2 术后CT检查

术前51例接受增强CT检查的患者术后1个月内10例（11个病灶）复查，完全坏死8例（9个病灶），残存2例（2个病灶）。术后第2个月13例（17个病灶）复查，完全坏死9例（12个病灶），残存4例（5个病灶）。2个月以后26例（31个病灶）复查，完全坏死16例（20个病灶），残存或复发10例（11个病灶）。

本组肝肿瘤在RFA术后第1个月内完全坏死灶范围较术前病灶范围有所增大，呈低密度影，或呈囊状更低密度影。增强扫描坏死灶无明显强化，其周围常见一层薄而均匀的环形强化。本组术后1个月内CT检查尚有1例（1个病灶）平扫消融区见不均匀片状高密度影，在以后的随访复查中逐渐减退，消融灶边缘未见明显强化，考虑为术后出血所致。8例（9个病灶）增强扫描消融区无明显强化或仅消融区边缘见少许薄而均匀的环形强化。

术后第2个月内完全坏死灶范围较术前病灶范围可略显增大、相仿或略有所缩小。其内呈低密度影或更低囊变影。增强扫描无明显强化或动脉期消融区边缘出现一层薄而均匀的环形强化，但较前模糊，显示欠清（图1）。本组术后2个月内行CT检查，9例（12个病灶）增强扫描消融区边缘无明显强化或只见少许薄而均匀的环形强化，部分强化环显示较前模糊。原考虑术后出血的1例1个病灶原消融区见少许不规则淡薄斑片状稍高密度影，但有所减退，显示欠清。

2个月以后完全坏死灶范围逐渐缩小，呈低密度影，增强扫描无明显强化。部分病灶边缘见少许淡薄且较均匀的环形强化影，显示较为模糊，部分消融灶周围环形强化影消失（图1）。本组2个月以后行CT检查，1例（1个病灶）消融区尚见少许低密度气体影。

图1 原发性肝细胞癌RFA治疗后完全坏死

肿瘤组织残存的表现为消融区未完全包括术前病灶的范围。动脉期残存病灶边缘呈不规则局灶样、结节状强化，门脉期迅速减退，延迟期强化程度低于正常肝实质（图2）。肿瘤复发表现为原认为完全坏死的病灶消融区范围随时间的推移非但不减小，反而有所增大。动脉期消融区出现局灶样、结节状强化，门脉期及延迟期呈相对低密度影。部分乏血供病灶，表现为消融区范围有所增大，边缘不光整。本组术后2个月以后CT检查，尚有1例（1个病灶）消融区动脉期见明显强化的迂曲血管影。

图2 原发性肝细胞癌RFA治疗后残存

3 讨论

3.1 RFA术后CT的征象及病理基础

完全坏死灶呈低密度影，是病灶凝固坏死的表现。消融区中央经常可见沿电极针道处呈高密度炭化影，表明细胞发生了较严重的坏死，有学者认为这种密度的不均匀性是RFA术后病灶内出血或组织细胞明显脱水所致［4-8］。本组中术后1个月内1例（1个病灶）显示为不均匀片状高密度影，2个月内再次复查显示高密度影较前减退，模糊，消融灶边缘未见明显强化，考虑为手术所致病灶内出血表现。

消融区常出现少许气泡影。一般术后1个月消失，这些气泡的存在会使射频消融区域边缘显示不清［8-11］。本组2个月以后1例1个病灶复查CT，消融区见少许小气泡影，考虑可能是由于坏死组织产生。当伴有发热且超过2周时，应考虑到合并肝脓肿存在的可能。一般由肝脓肿产生的气泡形状及大小不规则，且随时间的变化非但不减少，反而可能增加。增强扫描脓肿可见较均匀环形厚壁强化影。

消融区的形状通常是圆形或椭圆形，当肿瘤位于大的肝血管分支之间时，消融区的形状是不规则的，这是由于“热沉降”效应所致，该效应会使消融针温度降低，可导致肿瘤坏死不彻底，是RFA术成功与否的一个主要因素［12-13］。无论形状如何，消融区的体积必须大于术前病灶的体积。否则，认为肿瘤没有完全消融。但是，对于有完整包膜的肝肿瘤，即使病灶周围消融范围小于0.5 cm也认为完全消融［9］。在以后的随访过程中完全坏死的病灶范围逐渐减小。

消融区边缘经常可见一薄而均匀的环形强化影，强化特点和正常肝组织基本一致，为组织对热损伤的正常生理反应，它的病理基础是肉芽组织增生及充血性水肿，一般1个月后消失，长者可达6个月之久［7-8，14］。本组术后1个月内10例（11个病灶）复查CT，8例（9个病灶）未见明显强化或边缘见少许薄而均匀的环形强化，表明部分消融灶边缘肉芽组织增生活跃，同时存在充血水肿。2个月内13例（17个病灶）复查CT，9例（12个病灶）边缘无明显强化或只有少许轻度环形强化，部分显示较前模糊，提示对热反应充血肝细胞已修复。此表现应与消融区边缘肿瘤组织残存或复发相鉴别，病灶残存时，CT显示消融范围过小，没有完全包括术前病灶的范围，消融区边缘动脉期出现局灶状或结节状强化，门脉期及延迟期减退。局部复发病灶血供丰富，表现为先前认为完全坏死的病灶消融区边缘动脉期出现局灶状强化，厚薄不均，门脉期迅速减退，延迟期强化程度低于肝实质，强化方式符合“快进快出”特点，这是因为肝肿瘤组织主要为动脉供血，正常肝组织主要为门脉供血，两者强化峰值具有一定的时间差，肿瘤组织早期强化明显。如果病灶是乏血供的，则消融区边缘不光整，范围有所增大，这是由于肿瘤组织血供不均匀、生长速度不一致，从而表现为局部肿瘤组织形态不规整所致。局部不规则强化是肿瘤残存还是局部肿瘤复发往往很难鉴别。

3.2 RFA术后CT的临床应用价值

增强CT是目前术后最常用的检查方法，广泛应用于疗效评价、术后并发症、病灶残存和复发的发现。术后即刻CT检查，如发现消融区未完全包括原病灶范围或有存活的肝肿瘤组织存在时，可立即进行再次消融治疗。术后增强CT检查有一定的局限性，存在一定的假阴性。首先，消融区常出现少许气泡影使得消融区边缘显示较为模糊，不易判断肝肿瘤病灶是否完全消融。其次，消融术后早期复查时，消融区边缘环形强化影往往难以鉴定为残存或复发的肿瘤组织，亦或是正常肝组织充血水肿。对于直径较小的肝肿瘤病灶也不易发现，容易漏诊。

综上所述，RFA术后肝肿瘤区的CT表现能够有效判断肿瘤残存或复发，对于指导临床进一步治疗有着重要意义。

［1］Hirohashi S，Ishak K，Kojiro M，et al.Tumours of the liver and intrahepatic bile ducts［M］.Lyon：Iarc Press，2000：157-202.

［2］Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma：an update［J］.Hepatology，2011，53：1020-1022.

［3］Kudo M，Okanoue T.Management of hepatocellular carcinoma in Japan：consensus-based clinical practice manual proposed by the Japan Society of Hepatology［J］.Oncology，2007，72 Suppl 1：2-15.

［4］明建中，曾志斌，钟文新，等.肝癌射频消融术后CT表现及临床价值［J］.罕少疾病杂志，2009，16：8-11.

［5］Schram l C，Clasen S，Schwenzer NF，et al.Diagnostic performance of contrast-enhanced computed tomography in the immediate assessment of radiofrequency ablation success in colorectal livermetastases［J］.Abdom Imaging，2008，33：643-651.

［6］Park MH，Rhim H，Kim YS，et al.Spectrum of CT findings after radiofrequency ablation of hepatic tumors［J］. Radiographics，2008，28：379-390.

［7］Vanagas T，Gulbinas A，Pundzius J，et al.Radiofrequency ablation of liver tumors（Ⅱ）：clinical application and outcomes［J］.Medicina（Kaunas），2010，46：81-88.

［8］Kim KW，Lee JM，Choi BI.Assessment of the treatment response of HCC［J］.Abdom Imaging，2011，36：300-314.

［9］Clasen S，Rempp H，Boss A，etal.MR-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：long-term effectiveness［J］.JVasc Interv Radiol，2011，22：762-770.

［10］Niculescu G，Nosher JL，Schneider MD，et al.A deformable model for tracking tumors across consecutive imaging studies［J］. Int JComput Assist Radiol Surg，2009，4：337-347.

［11］Bartolotta TV，Taibbi A，MidiriM，et al.Hepatocellular Cancer response to radiofrequency tumor ablation：contrast-enhanced ultrasound［J］.Abdom Imaging，2008，33：501-511.

［12］de Jong G，Hendriks T，Franssen G，et al.Ad juvant radioimmunotherapy after radiofrequency ablation of colorectallivermetastases in an experimentalmodel［J］.Eur JSurg Oncol，2011，37：258-264.

［13］Orlacchio A，Bolacchi F，Salimbeni C，et al.Heat sink during radiofrequency ablation of a hepatocellular carcinoma abutting a large hepatic cystic lesion［J］.JVasc Interv Radiol，2011，22：572-575.［14］Liu ZY，Chang ZH，Lu ZM，et al.Early PET/CT after

radiofrequency ablation in colorectal Cancer liver metastases：is ituseful？［J］.Chin Med J（Engl），2010，123：1690-1694.

CT manifestation and its clinical significance of liver tumors after radiofrequency ablation

XU Shou- jun，DU Duan-ming，LIU Peng-cheng，LUO Li-li，GAN Yun-gen.Department of Radiology，Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen 518026，China

DU Duan-ming，E-mail：dmdu69@163.com

ObjectiveTo analyze CT findings of hepatic tumors after percutaneous radiofrequency ablation（RFA）and to discuss their clinical significance in guiding clinical treatment.MethodsA total of 59 patientswith hepatic tumor（82 lesions in total）were enrolled in this study.The diseases included primary liver tumor（n=42）and hepatic metastases（n=17）.RFA was carried out in all patients.Both pre-operative and post-operative CT findings were retrospectively analyzed，focusing on the lesion's size，density，enhancement pattern，etc.The results were analyzed.ResultsWithin onemonth after RFA，the completely necrotic areas，which were characterized by non-enhanced low density areas or lower cystic density areas，became larger than before.A thin layer of annular uniform enhancement was often seen around the necrotic area，and the enhancement feature was basically consistent with the normal liver parenchyma，and the enhancement became blurred gradually with increasing time until it faded away finally.About 2 months after RFA，the completely necrotic areas became slightly larger，or equal to，or slightly smaller than the necrotic areas observed before RFA.And the necrosiswasmanifested as low density area，or cystic shadow withmuch lower density.On enhanced scanning，the lesions showed no obvious enhancement，Sometimes a thin uniform annular enhancement at the border of the treated area could be seen in arterial phase.However，the thin uniform annular enhancementwasmore subtle than that observed before and its clearance usually took longer time.Two months after RFA，the necrotic areas became smaller gradually and showed no contrast enhancement.When there was residual tumor，the ablation zone showed on CT that was performed immediately after RFA would be smaller than the tumor extent that was determined on preoperative CTscanning，besides，irregular local thickening or nodular enhancement could be found at the lesion's periphery in arterial phase，which rapidly vanished in portal venous phase，and the degree of enhancement wasmuch lower than that of liver parenchyma，carrying the feature of“fast entering and fast leaving”.When the tumor relapsed，abnormal enhancement could be seen at the lesion.In such situation，the lesion became larger and there was local or nodular enhancement at the ablated area if the tumor was of hyper-vascularity. When the tumor was of hypo-vascularity，the ablated size of the lesion became larger than before and its margin became irregular.ConclusionOn CT scanning，the hepatic tumor after RFA carries characteristic features，which enable the radiologists to detect the residual tumor tissue as well as the recurrence of tumor. Therefore，the CT feature is of great significance in guiding clinical treatment.（JIntervent Radiol，2014，23：69-73）

liver tumor；ablation technique；CT

R735.7

B

1008-794X（2014）-01-0069-05

2013-05-26）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.019

518026深圳市儿童医院放射科（徐守军、干芸根）；深圳大学第一附属医院，深圳市第二人民医院介入治疗科（杜端明）；北京大学深圳医院医学影像科（刘鹏程、罗莉丽）

杜端明E-mail：dmdu69@163.com