针灸治疗湿疹的系统评价

刘美君,刘志诚,徐斌,蔡建伟,卢圣锋,张伟

(南京中医药大学,南京 210029)

·文献研究·

针灸治疗湿疹的系统评价

刘美君,刘志诚,徐斌,蔡建伟,卢圣锋,张伟

(南京中医药大学,南京 210029)

目的评价针灸治疗湿疹的临床疗效。方法计算机检索CENTRAL、Medline、AMED、CNKI、VIP和万方数据库,查找所有有关针灸治疗湿疹的随机对照试验(RCT),检索时限均为建库至2013年7月13日。同时手检纳入文献的参考文献。按纳入与排除标准,由两名研究者独立进行RCT的筛选、资料提取和质量评价后,采用Revman5.2软件进行Meta分析,并采用GRADE系统进行证据质量评价。结果共纳入5个研究,335例患者。Meta分析结果显示,①有效率,其中针灸与西药比较,结果显示两组间有统计学意义[RR=1.21,95%CI=(1.08,1.37)];针灸＋西药与西药比较,结果显示两组间无统计学意义[RR=1.05,95%CI=(0.83,1.33)]。②瘙痒介质组胺的血清水平检测,其中针灸与西药比较,结果显示两组无统计学意义[MD=0.42,95%CI=(0.16,0.68)];针灸＋西药与西药比较,结果显示两组无统计学意义[MD=0.03,95%CI=(﹣0.26,0.32)]。③瘙痒介质白三烯B4的血清水平检测,其中针灸与西药比较,结果显示两组无统计学意义[MD=3.52,95%CI=(2.14,4,90)];针灸＋西药与西药比较,结果显示两组无统计学意义[MD=1.25,95%CI=(﹣0.20,2.70)]。④瘙痒程度、皮损形态、皮损面积评分,针灸＋中成药与中成药比较治疗湿疹瘙痒程度、皮损形态、皮损面积评分,结果显示两组有统计学意义[MD=﹣2.67,95%CI=(﹣3.57,﹣1.77)］。⑤嗜酸性粒细胞计数,针灸＋中成药与中成药比较治疗湿疹嗜酸性粒细胞计数,结果显示两组无统计学意义[MD=﹣0.01,95%CI=(﹣0.18,0.16)］。基于系统评价结果,采用GRADE系统推荐分级方法评价证据质量,结果显示,证据水平均为低级,推荐强度为弱推荐。结论针灸能提高湿疹治疗的有效率,但因原始研究的质量均较低,需要更多高质量、大样本的RCT进一步论证。

针灸疗法;湿疹;Meta分析;系统评价;随机对照试验

湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病,一般认为与变态反应有一定关系。本病属于中医学“湿疮”范畴。其临床表现具有对称性、渗出性、瘙痒性、多形性和复发性等特点,严重影响患者的生活质量。在亚洲,台湾地区年龄在6～8岁的人群患病率从5.8%增长到7.7%(2002年至2007年),新加坡年龄在6～7岁的人群患病率从10.5%增长到12.5(1994年至2001年);在美洲,墨西哥地区年龄在6～8岁的人群患病率从3.9%增长到6.1%(1995年至2002年)[1]。我国一般人群患病率约为7.5%,美国为10.7%[2]。截止目前为止,湿疹的病因尚未明确,目前认为是机体内部因素,如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等基础上,由多种内外因素作用的结果。其病情容易反复、迁延难愈,给患者带来很多精神上和经济上的负担。本系统评价旨在运用循证医学的原理和方法,并结合GRADE系统对当前公开发表的针灸治疗湿疹的原始研究进行客观评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略

由两名评价员检索中/英文公开发表的随机对照试验(RCT)。计算机检索CENTRAL、Medline、AMED、CNKI、VIP和万方数据库。检索时限均为建库至2013 年7月13日。同时手检纳入文献的参考文献。如试验报告不详或资料缺乏,通过信件与作者进行联系获取,以尽量增加纳入文献资料。

以CENTRAL为例,英文检索策略为(Search All Text),#1(eczema*Chronic eczema*atopic eczema); #2(eczema);#3(acupuncture);#4(acupuncture therapy);#5(acupuncture points);#6 (electroacupuncture);#7(electroacupuncture therapy);#8 (electric stimulation therapy);#9 (moxibustion); #10(acupuncture*moxibustion);#11(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10);#12(#1 OR #2);#13(#11 AND #12)。

以CNKI为例,中文检索策略为(字段:主题;匹配:模糊)。#1针灸;#2针刺;#3电针;#4穴位;#5 (#1 OR #2 OR #3 OR #4);#6湿疹;#7湿疮;#8异位性湿疹;#9 (#6 OR #7 OR #8);#10随机;#11随机对照试验;#12 (#10 OR #11);#13 (#9 AND #12);#14 (#13 AND #5)。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究类型

纳入所有关于针灸治疗湿疹的随机对照试验(RCT),无论是否采用盲法。

1.2.2 研究对象

纳入对象年龄、种族、性别、病例来源不限。符合湿疹西医及中医诊断标准。

1.2.3 干预措施

试验组采用针灸疗法(针刺、电针、穴位注射、穴位埋线等),针具、治疗取穴、手法、留针时间及疗程不限。对照组采用常规药物治疗(西药、中成药等)。

1.2.4 结局指标

主要结局指标:①有效率,②瘙痒程度、皮损形态、皮损面积评分;次要结局指标:①VAS,②瘙痒介质(组胺、白三烯B4)的血清水平,③嗜酸性粒细胞计数,④血清IgE定量检测。

1.2.5 排除标准

①只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者;②重要资料报告不全且联系作者未回复者;③同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时,纳入质量更好或信息更全面的报道,并联系第一作者澄清分歧。

1.3 文献质量评价

1.3.1 偏倚风险评估

由2名评价员按照根据Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准[3]独立评估纳入的RCT,不一致的地方通过第3位评价员介入并通过讨论达成一致。对以下方面进行评价:①随机分配方案的产生,②分配方案的隐藏,③盲法的实施,④结果数据的完整性,⑤无选择性报告结果,⑥其他偏倚来源;“Low risk”表示低偏倚风险,“High risk”表示高偏倚风险, “Unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。

1.3.2 证据质量及推荐强度

基于系统评价的结果,应用GRADE系统推荐分级方法评价证据质量及推荐等级[4]。证据质量分级如下,①高级证据:我们非常确信真实的效应值接近效应估计值;②中级证据,对效应估计值我们有中等程度的信心,真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性;③低级证据,我们对效应估计值的确信程度有限,真实值可能与估计值大不相同;④极低级证据,我们对效应估计值几乎没有信心,真实值很可能与估计值大不相同。对于证据可能因为以下5个因素而降低,①研究的局限性;②研究结果的不一致性;③不能确定是否为直接证据;④精确度不够或可信区间较宽;⑤存在发表偏倚。同样基于以下3个因素,证据可以升级,①效应值很大;②存在剂量-效应关系;③可能的混杂因素降低试验组疗效。推荐等级分为“强推荐”和“弱推荐”,强推荐(或1)表明评价者确信干预措施利大于弊或弊大于利,弱推荐(或2)表明利弊不确定或无论高低质量的证据均显示利弊相当。

1.4 资料提取

两位评价员独立阅读文题和摘要,在排除明显不符合纳入标准的试验后,对可能符合纳入标准的文献阅读全文,如有争议则通过讨论解决。在涉及含有多组RCT时,提取与本研究相关的试验组与对照组。使用EXCEL 2007制定统一的资料提取表格,资料提取的项目主要有以下内容:篇名、作者、研究设计、随机分配方法、隐蔽分组、研究对象、纳入标准、排除标准、试验组干预措施、对照组干预措施、疗程、疗效指标、不良事件等。按照资料提取表格提取完成后,两名评价员进行交叉核对。

1.5 统计分析

Meta分析采用Cochrane协作网提供的Revman5.1软件进行。首先通过卡方检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价,若P≥0.1,I2≤50%,说明研究间存在异质性的可能性小,使用固定效应模型;若P＜0.1,I2＞50%,说明研究间具有异质性,则对其异质性来源进行分析,根据可能出现的异质性因素进行亚组分析(如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量),必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性,若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量,对连续性资料,如使用测量工具相同,则采用加权均数差(MD)进行分析;若对相同变量使用不同测量工具,则采用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI)。若临床试验提供数据不足,只对其进行描述性分析。同时,采用漏斗图判断发表偏倚。由刘美君录入数据,蔡建伟监督。采用GRADEpro3.2软件[5]对证据质量等级进行分析和制图,并根据证据质量等级结合研究主题给出推荐等级。升、降因素的评价由以上两人负责,若有争议请第三名研究者(刘志诚)审核并通过讨论达到一致。

2 结果

2.1 纳入RCT的一般情况及基线特征

初步检出相关文献121篇,其中英文4篇,中文117篇。经阅读文题和(或)摘要后剔除明显不符合纳入标准的36篇。然后查找阅读全文和质量评价58篇后,进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献38篇,经过逐步排除,最终纳入5篇合格文献[6-10]。共335例受试者。文献筛选流程见图1。纳入研究的一般情况及基线特征详见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本情况

2.2 纳入研究的偏倚风险评估

根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法,从以下6个方面评估偏倚风险评估。纳入研究偏倚风险评估情况见表2。纳入的5个研究基线具有可比性,但均有不同水平的偏倚(见图2)。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效率

3个研究[6-7,9]报告了治疗湿疹的有效率。其中针灸与西药比较治疗湿疹的有效率,异质性检验结果显示,各研究间同质性好(P=0.54,I2=0%),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组间有统计学意义[RR=1.21,95%CI=(1.08,1.37)],表明针灸治疗能提高治疗湿疹的有效率。针灸＋西药与西药比较治疗湿疹的有效率,异质性检验结果显示,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组间无统计学意义[RR=1.05,95%CI=(0.83,1.33)],表明针灸＋西药治疗不能提高治疗湿疹的有效率。见图3。

表2 纳入研究偏倚风险评估情况

图2 偏倚风险图:对所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占的百分比的判断

图3 针灸治疗湿疹有效率的Meta分析

2.3.2 瘙痒介质组胺的血清水平检测

1个研究[6]报告了治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测。其中针灸与西药比较治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组无统计学意义[MD=0.42,95%CI=(0.16, 0.68)],表明针灸治疗和西药治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测作用相近。针灸＋西药与西药比较治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组无统计学意义[MD=0.03,95%CI=(﹣0.26,0.32)］,表明针灸＋西药治疗和西药治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测作用相近。见图4。

图4 针灸治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测的Meta分析

2.3.3 瘙痒介质白三烯B4的血清水平检测

1个研究[6]报告了针灸与西药比较治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测。其中针灸与西药比较治疗湿疹瘙痒介质白三烯B4的血清水平检测,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组无统计学意义[MD=3.52,95%CI=(2.14,4,90)],表明针灸治疗和西药治疗湿疹瘙痒介质白三烯B4的血清水平检测作用相近。针灸＋西药与西药比较治疗湿疹瘙痒介质白三烯B4的血清水平检测,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两组无统计学意义[MD=1.25,95%CI=(﹣0.20,2.70)],表明针灸＋西药治疗和西药治疗湿疹瘙痒介质组胺的血清水平检测作用相近。见图5。

2.3.4 瘙痒程度,皮损形态,皮损面积评分

1个研究[8]报告了针灸＋中成药与中成药比较治疗湿疹瘙痒程度,皮损形态,皮损面积评分。采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示两组有统计学意义[MD=﹣2.67,95%CI=(﹣3.57,﹣1.77)],表明针灸＋中成药与中成药比较治疗湿疹瘙痒程度,皮损形态,皮损面积评分上有优势。

图5 针灸治疗湿疹瘙痒介质白三烯B4的血清水平检测的Meta分析

2.3.5 嗜酸性粒细胞计数

1个研究[8]报告了针灸＋中成药与中成药比较治疗湿疹嗜酸性粒细胞计数。采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示两组无统计学意义[MD=﹣0.01, 95%CI=(﹣0.18,0.16)],表明针灸＋中成药与中成药比较治疗湿疹嗜酸性粒细胞计数上没有优势。

2.4 GRADE证据质量

本研究对上述2个主要结局指标进行证据质量评价,评价结果见图6。按照GRADE方法学质量评价,以上2项结果中,针灸与西药、针灸＋西药与西药、针灸＋中成药与中成药为低级证据原因为,①有一项研究报道数据不完整,但均未对数据进行ITT和PP分析;②纳入研究的受试者较少,研究结果的可信区间会变宽;③由于纳入研究数量有限,可能出现发表偏倚[11]。

图6 GRADE证据等级质量评价

3 讨论

本研究结果表明针灸能提高湿疹治疗的有效率,对临床症状改善有很大的作用,但纳入的研究中多数采用主观指标,测量性偏倚较大。研究中有3篇研究采用了实验室指标作为观察指标,但从目前的研究发现,实验室指标的选择对于湿疹没有太大的相关性,只作为次要结局指标来判断疗效。目前还未有治疗湿疹的统一疗效评价标准,临床上大多由临床医生根据皮疹症状予以判断疗效,结局评价受人为影响较大,因此临床上要综合判断。

本系统评价共纳入5个随机对照试验,包括335例患者。大多数试验质量不高,小样本试验居多,3个研究[6,7,10]由计算机产生随机分配方案,2个研究[8-9]采用随机数字表分配;5个研究中,仅有1个研究[7]采用按顺序、密封、不透光的信封,其余均未报道,因此可能造成选择性偏倚。对于针灸这种操作性强的干预措施,实施者和受试者采用盲法不符合临床实际,因此在随机分配和结局测量过程中采用盲法显得尤为重要。结果数据完整性方面,2个研究[8,10]提到了脱落、失访病例,并且缺失人数与原因相似,但都未对最后数据行ITT分析,其余研究无数据缺失,容易造成报告偏倚。由于纳入高质量文献不多,部分研究的基线不统一,部分研究样本量较小,可能会对评价结果产生一定影响。其中1个研究[10]未能提取数据,与原作者联系后,作者也未提供原始数据,因此未能进行纳入分析。同时疗效标准尚未统一,临床上大多由临床医生根据皮疹症状予以判断疗效,容易产生测量性偏倚,从而影响结果及其论证强度。

综上所述,当前证据表明针灸与西药相比在有效率和临床症状改善方面均有很好的疗效,因其没有统一的疗效评价标准,临床上建议医生结合临床经验和相关辅助指标来进一步判断。对于目前针灸临床试验来讲,在实施偏倚及测量偏倚方面均有待提高,在控制实施偏倚上可以借鉴安慰针刺或假针刺作为对照措施[12],因为这种对照可以对患者实施盲法,做到了真正的单盲,在测量方面采用统一、标准化测量方法,并且做到操作人员、观察人员、统计分析师三方分离,因此,建议严格按照CONSORT声明[13]和STRICTA标准[14],开展大样本、多中心、方法科学和规划的高质量RCT,特别是选择“成本-效益”作为结局指标之一,进一步对针灸治疗湿疹的有效性和安全性进行全面的论证。

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Systematic Review of Acupuncture Treatment for Eczema

LIU Mei-jun, LIU Zhi-cheng, XU Bin, CAI Jian-wei, LU Sheng-feng, ZHANG Wei. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029,China

ObjectivCENTRAL, Medline, AMED, CNKI, VIP and Wanfang databases were searched using a computer for randomized controlled Trials (RCT) of acupuncture treatment for eczema. Search time limit was from the date of database establishment to Jul. 13rd, 2013. Meanwhile, the references of included literature were found by hand searching. After RCT selection, quality assessment and data extraction were performed by two independent reviewers according to inclusion and exclusion criteria, Meta analysis was made using RevMan5.2 software, and the level of evidence and methodological quality were assessed using the GRADE system.ResultsFive studies involving 335 patients were included. The results of meta-analyses showed that 1) there was a statistically significant difference in the efficacy rate between acupuncture and Western drug groups［RR=1.21, 95%CI= （1.08, 1.37）］and no statistically significant difference between acupuncture plus Western drug and Western drug groups［RR=1.05, 95%CI=（0.83, 1.33）］; 2) there was no statistically significant difference in serum pruritus mediator histamine level between acupuncture and Western drug groups［MD=0.42, 95%CI=（0.16, 0.68）］and between acupuncture plus Western drug and Western drug groups［MD=0.03, 95%CI=（-0.26, 0.32）］; 3) there was no statistically significant difference in serum pruritus mediator leukotrienes B4 level between acupuncture and Western drug groups［MD=3.52, 95%CI=（2.14, 4,90）］and between acupuncture plus Western drug and Western drug groups［MD=1.25, 95%CI=（-0.20, 2.70）］; 4) there were statistically significant differences in posttreatment eczematous pruritus severity, skin lesion form and skin lesion area scores between acupuncture plus Chinese patent drug and Chinese patent drug groups［MD=-2.67, 95%CI=（-3.57，-1.77）］; 5) there was no statistically significant difference in posttreatment eosinophil count between acupuncture plus Chinese patent drug and Chinese patent drug groups［MD=-0.01, 95%CI= （-0.18, 0.16）］. On the basis of the results of systematic review, the level of evidence and methodological quality were assessed using the recommended classification method of GRADE system. The results showed that the level of evidence was low and the strength of recommendation was weak.ConclusionsAcupuncture can raise the efficacy rate in treating eczema. More high-quality and large-sample RCTs are required for further validation because the quality of the original studies is low.

Acupuncture therapy; Eczema; Meta-analyses; Systematic review; Randomized controlled trial

R246.7

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.09.0868

1005-0957(2014)09-0868-05

2014-03-14

江苏省高校青蓝工程优秀科技创新团队资助项目

刘美君(1986 - ),女,2012级硕士生

徐斌(1965 - ),男,教授,E-mail:xuuuux@sina.com