中西医结合治疗小儿过敏性紫癜性肾炎疗效观察

龚宝先

(湖北省谷城县人民医院，湖北谷城441700)

过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是过敏性紫癜(HSP)最严重的并发症，也是儿童最常见的继发性肾脏病，尿常规检查多出现蛋白尿、镜下血尿[1]。肾脏损害的严重程度直接影响着疾病转归及预后，儿童HSPN远期转归观察发现1.0%～15.7%发展至终末肾病[2]。目前单纯使用西药治疗未得到肯定疗效，应用肾上腺皮质激素及免疫抑制物等治疗不良反应较大。本院2007年3月—2012年3月采用中西医结合方法治疗HSPN患儿，并且与单纯西药治疗进行效果比较，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期我院诊断为NSPN患儿118例，均符合《过敏性肾炎的诊断与治疗(草案)》相关西医[3]。排除IgA肾病，急性肾小球肾炎，病毒性肝炎、系统性红斑狼疮等继发性肾小球疾病，左肾静脉压迫综合征引起的血尿、蛋白尿患儿。中医辨证参照《中药新药治疗急慢性肾炎的临床研究指导原则》分为3型:风热夹瘀型、阴虚内热型、脾肾气虚型。其中男68例，女50例。将118例患儿随机分为 2组:治疗组59例，男35例，女24例;年龄4～16(8.6±4.2)岁;病程8 d～3个月。对照组59例，男33例，女26例;年龄3～17(9.0±4.8)岁，病程10 d～3个月。 2组患儿性别、年龄及病程比较均无显著性差异(P均＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 根据临床分型给予激素治疗，轻型患儿给予口服泼尼松1.0 mg/(kg·d)，服药6～8周后减量至10 mg，隔天1次维持。中型患儿给予甲基泼尼松龙15～30 mg/(kg·d)静滴，1次/d，连用3 d，病情控制后续按照轻型治疗方案。重型患儿可在中型治疗的基础上加环磷酰胺8～12mg/(kg·d)静脉滴注，连续应用2d、间隔2周为1个疗程，环磷酰胺累积量≤150 mg/kg。同时给予抗感染、过敏、抗凝血治疗，若伴随高血压给予血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂治疗，伴消化道给予抑酸止血治疗。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药辨证施治，基本方:益母 30 g、白茅根 30 g、黄芩 10 g、丹参 10 g、陈皮 6 g、黄柏10 g、牛膝15 g、甘草10 g。风热夹瘀型加连翘12g、地肤子20 g、金银花10 g祛风驱热、凉血化瘀佐以益肾;阴虚内热型加生地15 g、女贞子15 g、旱莲草12g、黄芪30 g补益脾肾、活血凉血;脾肾气虚型加黄芪30 g、党参12g、当归10 g、白芍12g、熟地15 g补肾益脾固摄。以上为成人服用量，≤4岁患儿为成人用量的1/3，5～9岁为成人用力的1/2，10～14岁为成人用量的2/3。1剂/d，分2次煎服。

1.3 观察指标 ①临床症状和体征:观察治疗前后检查患儿血压、水肿、皮肤紫癜、关节疼痛以及腹痛情况变化;②实验室指标:记录治疗前后患儿血常规、尿常规、24 h蛋白尿定量、尿红细胞定量、血尿素氮、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG)、血清肌酐等指标变化;③药物的不良反应:观察患儿有无向心性肥胖、高血压、感染、痤疮、满月脸、精神症状等。

1.4 疗效判定标准 从治疗开始至随访2a观察药物疗效，并参照《中药(新药)临床研究指导原则》中肾小球肾炎疗效评定标准[4]进行评定。治愈:症状、体征消失，尿常规检查蛋白转阴，或24 h尿蛋白定量正常，尿红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常;显效:症状、体征消失，尿常规蛋白减少(⧺)，或24 h尿蛋白定量减少≥40%，尿红细胞减少(⧺)或≥3个/HP，或尿沉渣红细胞减少≥40%;有效:症状消失或是明显减轻，尿常规蛋白减少(+)，或24 h尿蛋白定量减少＜40%，红细胞减少(+)或＜3个/HP，或尿沉渣红细胞减少＜40%;临床症状、体征及上述实验室检查指标均无改善，或加重。

1.5 统计学处理 使用EXCEL录入数据，采用SPSS 18.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用百分率表示，分组资料采用的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后生化指标比较 2组患儿治疗前血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白、尿红蛋白及尿NAG酶比较无显著性差异(P均＞0.05)。治疗后 2组各项指标均显著下降(P＜0.01)，且治疗组较对照组更明显(P均＜0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后生化指标比较(±s)

表1 2组治疗前后生化指标比较(±s)

注:①与治疗前比较，P＜0.01;②与对照组比较，P＜0.01。

组别 n 时间 血肌酐/(μmol/L)血尿素氮/(mmol/L)24 h尿蛋白/(g/L)尿红蛋白/(个/HP) 尿NAG酶/(IU/L)治疗组 59 治疗前治疗后132.3±38.276.9±21.4①②12.4±7.64.9±2.0①②1.5±0.70.7±0.3①②43.4±11.516.7±8.0①②86.4±18.731.8±9.2①②对照组 59 治疗前治疗后130.8±33.5108.7±24.6①12.2±6.88.5±4.1①1.6±0.61.1±0.5①44.8±10.530.1±9.3①84.1±16.558.6±12.4①

2.2 2组临床疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组(χ2=5.187，P＜0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 2组不良反应比较 2组患儿在治疗过程中均出现不同程度的不良反应，包括血压升高、继发感染、精神症状及柯兴综合征等，给予对症治疗后均有所缓解。其中治疗组出现12例占20%，对照组出现27例占46%。治疗组不良反应发生率明显低于对照组(χ2=8.617，P＜0.01)。

3 讨论

HSPN病理特征以系膜区IgA沉积、肾小球系膜增生以及上皮细胞新月体形成为主。其发病机制是以IgA为主的免疫复合物沉积导致全身多处小血管和毛细血管炎，主要表现为系膜改变，同时伴随细胞炎症因子、免疫因子浸润和凝血纤溶紊乱[5]。临床症状主要包括蛋白尿、血尿、皮肤紫癜、腹痛及关节痛等，严重者可发生上消化道出血。HSPN发病率相当高，据文献报道，HSP患儿肾活检几乎100%患有不同程度的肾脏损害[6]。目前在是否使用激素及免疫抑制剂治疗HSPN仍存在争议，在治疗肾病综合征、肾功能损害及肾炎综合征时，激素及免疫抑制剂有着不可替代性，但在使用激素和免疫抑制剂过程中干扰了机体内环境，造成阴阳平衡失调，出现一些不良反应，如免疫功能低下、诱发感染等[7-8]，因此在治疗过程中给予中药调节，使阴阳达到平衡，能够减少复发及不良反应的发生率，提高治愈率。

中医认为该病属于“血症”、“肌衄”、“水肿”等范畴。本病多素体禀赋不足或素有蕴热，外感风热毒邪，以致风热相搏，邪毒瘀而化为热，迫血妄行而致出血，病久则以虚为主，或血虚，或气虚，或阴虚，或肾脾亏虚，形成虚实夹杂之证。中药采用病症与辨病相结合的治疗方法，重用活血化瘀药，并随症加减。最近研究表明，丹参有减少血小板凝集，扩张肾脏血管，改善微循环，保护肾脏功能[9];益母草能够活血化瘀，抑制血栓形成，又能利水降压;生地具有扩张冠状动脉、增加血流量，抗击机体缺氧的作用;黄芪则具有扶正固本、补中益气之功效，抑制血小板聚集，降低血液黏滞性，提高纤溶酶活性，扩张肾小血管，改善肾脏血液循环，同时增强机体免疫功能[10]。中药可通过抗炎、抗凝、抗肾小球硬化等发挥其药理作用。清热解毒药结合活血化瘀药，有利于纤维蛋白吸收，促进肾脏血液循环的改善。因此中西医疗法各取其长，从而能极大地提高治疗效果，亦能减轻西药的毒副作用，尤其是降低激素的不良反应。

本研究表明，拟以西药基础上基本方加辨证施治，治疗组临床疗效明显优于对照组，在尿蛋白定量、尿红细胞、血尿素氮、血肌酐及尿NAG酶等生化指标调节方面，治疗组也明显优于对照组。且治疗组不良反应发生率，亦明显低于对照组。由此可见，西医治疗同时分阶段进行中药辨病辨证施治，能够提高HSPN的临床疗效。

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