静脉泵入襻利尿剂治疗急性心力衰竭伴水肿的研究

李建辉，郝国贞

(1.河北省安新县医院，河北安新071600;2.河北医科大学第二医院，河北石家庄050000)

我国2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[1]中推荐利尿剂用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血，以及容量负荷过重的患者，静脉使用的襻利尿剂作为首选。本研究观察了静脉泵入不同襻利尿剂和不同给药速度对急性心力衰竭伴水肿患者水钠潴留及血电解质的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取急性心力衰竭伴水肿患者99例，男53例，女46例;年龄38～87(70.70±11.05)岁。患者均符合下列条件:①入院诊断为急性心力衰竭，心功能Ⅱ～Ⅲ级(Killip分级);②伴有肺循环和/或体循环明显淤血及容量负荷过重;③患者或家属知情同意。排除标准:任何原因引起的无尿、低血压或休克，重度狭窄性瓣膜疾病，既往有听觉障碍，血钾 ＜3.5 mmol/L或 ＞5.5 mmol/L，尿路梗阻，慢性肾脏疾病或肾功能不全，妊娠或哺乳期妇女，精神障碍或肢体残疾，已知对呋塞米或托拉塞米以及其他磺脲类药物过敏者。按照随机数字表法依入院顺序分为呋塞米长时程组、呋塞米短时程组和托拉塞米组，每组33例。 3组性别、年龄、左室射血分数(LVEF)等比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 呋塞米长时程组每日用8 h静脉泵入呋塞米40 mg，首日加呋塞米20 mg入壶;呋塞米短时程组每日用3 h静脉泵入呋塞米40 mg，首日加呋塞米20 mg入壶;托拉塞米组每日用4 h静脉泵入托拉塞米20 mg，首日加托拉塞米10 mg入壶;除利尿剂外的治疗均遵循指南，观察时间为7 d。

1.3 观察指标 ①入院时及入院后每日清晨观察水肿范围及程度，判断标准:无肉眼可见的指凹性水肿为完全消退;存在指凹性水肿，但较入院时范围缩小，程度减轻为部分消退。②入院时及入院后每日清晨测量体质量。③入院时、入院后第4天和第7天晨起抽取静脉血检测血电解质。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用双因素设计的方差分析，两两比较采用q检验，计数资料采用χ2检验，检验标准以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 水钠潴留缓解情况 3组水肿消退情况比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表1 ;体质量变化差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 3组治疗后水肿变化情况 例

2.2 血电解质变化情况 3组间血电解质水平比较差异无统计学意义(P均＞0.05);3组间不同时间血钾水平比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，而血钠和血氯水平 3组均为入院时高于治疗后第3天和第7天(P均＜0.05)，第3天和第7天比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表3。

表2 3组治疗后体质量变化情况(±s，kg)

表2 3组治疗后体质量变化情况(±s，kg)

组别 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天呋塞米长时程组 2.21 ±1.370.72±1.190.47 ±0.850.58 ±0.960.08 ±1.100.46 ±0.860.06 ±0.45呋塞米短时程组 2.05 ±1.140.36 ±1.130.47 ±0.850.41 ±0.700.31 ±0.680.39 ±0.640.09 ±0.46托拉塞米组 3.08 ±2.230.31 ±0.930.25 ±0.500.21 ±0.670.03 ±0.920.36 ±0.550.07 ±0.51

表3 3组治疗前后血电解质水平比较(±s，mmol/L)

表3 3组治疗前后血电解质水平比较(±s，mmol/L)

注:①与入院时比较，P ＜0.05。

电解质 时间 呋塞米长时程组 呋塞米短时程组 托拉塞米组入院时4.10 ±0.483.99 ±0.843.99 ±0.60血钾 第4天 4.06±0.513.96±0.513.79±0.54第7 天 4.08 ±0.524.05 ±0.643.98 ±0.57入院时 137.49 ±4.49138.91 ±4.01140.24 ±3.30血钠 第4天 136.68±2.94① 136.48±3.42① 137.47 ±3.10①第7天 135.61±2.66① 136.67±3.58① 137.67 ±3.54①入院时 100.90 ±5.18102.26 ±5.08103.03 ±3.55血氯 第4天 98.61±5.11① 98.67±4.11① 98.48±5.32①第7天 98.14±4.40① 98.53±3.70① 99.64 ±4.28①

3 讨论

心力衰竭是心血管疾病终末期的临床综合征[2]，我国流行病学统计表明心力衰竭的患病率为0.9%，约有400万心力衰竭患者[3]。心力衰竭是一种渐进性的疾病，导致病情不断进展的原因是心肌重构。随着医学的进步，心力衰竭的治疗目标从短暂的纠正血流动力学异常转变为长期的修复性策略，主要体现为拮抗神经－内分泌系统的药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的广泛应用[4]。长期的修复性策略可以改善预后，但恰当使用利尿剂是各种有效治疗心力衰竭措施的基础[5]。同时，在心力衰竭的自然病程中会反复出现症状的急性加重，在急性加重期首先需要纠正的就是血流动力学异常，其中就包括水钠潴留的控制。

水钠潴留是心力衰竭急性加重的主要诱因，唯一能够充分控制液体潴留的药物就是利尿剂。最佳利尿治疗在缓解液体潴留的同时可保证血管扩张剂、ACEI和β受体阻滞剂充分的作用和疗效[6]。虽然至今尚缺乏改善预后的证据，但心力衰竭干预试验均未排除使用利尿剂，说明利尿剂在心力衰竭治疗中是不可或缺的。襻利尿剂作用强，量效关系明确，可经静脉使用，剂量不受限制，适于急危重症的治疗。同时，静脉使用襻利尿剂可迅速扩张肺部血管，降低肺动脉压，继而使左室充盈压与前负荷降低，达到迅速缓解肺水肿、减轻心力衰竭症状的目的[7]。这种血流动力学变化可出现在尿量增加之前，说明扩血管作用与利尿作用无明显关系。《急性心力衰竭诊断和治疗指南》仅将噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂作为襻利尿剂的辅助或替代药物。本试验结果显示所有患者的水肿均有不同程度的消退，表明小剂量襻利尿剂经静脉泵入即可有效缓解急性心力衰竭伴随的水钠潴留。

临床医生常通过观察颈静脉充盈程度、下垂部位水肿等体征，或通过液体出入量的变化来判断水钠潴留情况，但体征的观察易受医生主观因素的影响，且不易量化，而记录液体出入量虽精确，但操作复杂，影响因素众多。相对来说，体质量则是一个比较理想的指标，测量简便，费用低，可精确量化，已在慢性心力衰竭病情监测中得到应用[8]。本试验结果显示 3组间水肿和体质量变化差异均无统计学意义，说明体质量变化在反映急性心力衰竭伴水钠潴留变化趋势上和水肿消退之间差异无统计学意义，但能否作为监测指标还需更多研究的支持。

襻利尿剂容易引起血钾异常，异常的血钾会影响心肌的电活动，低血钾最受关注，因为它可增加洋地黄中毒、恶性心律失常和猝死发生率，影响患者的生存。研究表明，K+主要通过Maxi－K+通道被分泌至肾小管，而Maxi－K+通道只有在Na+通道激活后，肾小管液的Na+浓度高于38 mmol/L时才被激活[9]。本试验结果显示血钾未见明显变化，表明小剂量襻利尿剂静脉泵入未对血钾产生明显影响。

有研究表明，血浆肾素和醛固酮活性与心力衰竭的病死率呈正相关，而血钠与血浆肾素活性、血管加压素浓度呈负相关[10－11]。血钠的水平越低，患者的住院时间越长，短期内再住院次数越多，生存时间越短，病死率越高[12]。所以尽管血钠浓度受多种因素的影响，但仍可用于预后的判断[13]。血清钠还是心力衰竭进展的标志之一[14]，当心力衰竭患者出现低钠血症，特别是稀释性低钠血症，说明患者即将或已经进入急性加重期，往往需要住院治疗。襻利尿剂作用于肾脏髓襻升支粗段的Na+－K+/2Cl－转运体，在排出Na+和K+的同时会丢失大量的Cl－。大剂量和/或连续使用襻利尿剂会使Cl－丢失量进一步增加[15]。本试验结果显示小剂量襻利尿剂静脉泵入未对血钠和血氯水平产生明显影响，但在治疗初期血钠和血氯会有短暂小幅度的降低，而后进入相对稳定的水平。

总之，小剂量襻利尿剂静脉泵入可有效缓解急性心力衰竭伴随的水钠潴留，药物种类及给药速度的差异未对水钠潴留和血电解质产生不同的影响，治疗初期血钠和血氯会有短暂小幅度降低，但对血钾无明显影响。

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