子痫前期患者血流动力学异常与肾功能损害的相关性

毛妍丽　张信美

[摘要] 目的 分析子痫前期患者血流动力学异常与肾功能损害的相关性。方法 选择子痫前期患者283例及妊娠高血压患者和正常孕妇各100例作为子痫前期组、妊高症组和正常对照组。检测肾功能指标，并采用无创监测系统检测子痫前期患者血流动力学参数。结果 子痫前期组血清肌酐（Scr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）显著高于妊高症组和对照组（P<0.05），肾小球滤过率（GFR）显著低于妊高症组和对照组，子痫前期组24h尿蛋白（24hpro）较妊高症组显著升高（P<0.05），重度子痫前期组Scr、UA、BUN、24hpro及肾功能损害率均显著高于轻度子痫前期组（P<0.05）。子痫前期肾功能损害组平均动脉压（MAP）、周围血管阻力（SVR）、周围血管阻力指数（SVRI）显著高于子痫前期无损害组（P<0.05），而心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、速度指数（VI）显著低于无损害组（P<0.05）。CO、SV、SVR与子痫前期患者GFR存在线性回归关系（P<0.05）。 结论 子痫前期患者可出现靶器官损害，肾功能损害发生率与病情严重性有关，心功能下降和外周阻力增大是子痫前期患者肾功能损害的主要因素。

[关键词] 子痫前期；无创血流动力学检测；肾功能损害；妊娠高血压疾病

[中图分类号] R714.244 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）09-0001-03

妊娠高血压疾病是妊娠20周后出现血压升高，血流动力学改变引起的一系列靶器官损害性疾病，肾脏是最主要受损的靶器官。子痫前期以蛋白尿为特征，患者严重的肾功能损害将对孕妇及胎儿健康造成严重影响，甚至可能导致慢性肾功能衰竭，长期影响产妇健康。因此，早期发现肾功能损害原因及时给予干预将有利于降低子痫前期肾功能受损，促进孕产妇和胎儿健康[1]。血流动力学改变导致肾小球血流灌注不足使肾小球功能衰退造成滤过率降低，大量蛋白滤除形成蛋白尿，但血流动力学相关参数众多，需进一步了解主要影响因素以进行有针对性的干预。以往血流动力学检测有创风险性较大，不利于临床观察，随着无创监测系统的应用给临床较大样本量的观察带来便利，本研究对283例子痫前期患者进行血流动力学检测，分析其与肾功能损害的关系。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2011年2月～2013年3月我院收治的子痫前期患者283例作为子痫前期组，年龄22～41岁，平均（30.28±3.85）岁，孕龄36～39周，平均（35.21±2.26）周，均为单胎妊娠，轻度子痫前期189例，重度子痫前期94例分别作为亚组。另选择年龄、孕龄、胎数匹配的妊娠高血压患者和正常孕妇各100例作为妊高症组和正常对照组。均排除慢性高血压病史、心脑血管病史、内分泌系统疾病、遗传疾病、其他妊娠期并发症、胎儿先天疾病。

1.2研究方法

三组研究对象在预产期前1周抽取外周空腹静脉血5 mL，检测血清肌酐（Scr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN），子痫前期组和妊高症组收集24 h尿进行24 h尿蛋白（24hpro）测定，计算肾小球滤过率（GFR）。根据肾功能指标分为肾功能损害组和无肾功能损害组。子痫前期组采用Bioz.com数字化监测系统进行无创血流动力学参数采集，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、周围血管阻力（SVR）、周围血管阻力指数（SVRI）、速度指数（VI）、心肌加速度指数（ACI）。

1.3评价标准[2]

子痫前期和妊娠高血压诊断依据中国高血压防治指南标准。肾功能损害定义为GFR<90LmL/min·1.73m2。

1.4统计学方法

应用SPSS18.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验、ANOVA或SNK-q检验，血流动力学参数与肾功能损害的关系采用线性回归分析进一步分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1子痫前期组、妊高症组和对照组肾功能指标比较

子痫前期组、妊高症组和对照组Scr、UA、BUN、GFR比较，差异均有统计学意义（P<0.05），子痫前期组Scr、UA、BUN显著高于妊高症组和对照组，GFR显著低于妊高症组和对照组，子痫前期组24hpro较妊高症组显著升高（P<0.05），见表1。子痫前期组53例出现肾功能损害，发生率为18.73%，重度子痫前期组Scr、UA、BUN、24hpro及肾功能损害率均显著高于轻度子痫前期组（P<0.05），但GFR低于轻度子痫前期组，见表2。

2.2肾功能损害组与无肾功能损害组血流动力学参数比较

子痫前期肾功能损害组MAP、SVR、SVRI显著高于子痫前期无损害组（P<0.05），CO、SV、CI、SI、VI显著低于无损害组（P<0.05），见表3。

2.3子痫前期肾功能损害与血流动力学变化的关系

以子痫前期患者GFR作为应变量，采用逐步回归法对与肾功能损害有关的血流动力学参数进行自变量选择，CO、SV、SVR与子痫前期患者GFR存在线性回归关系（P<0.05），提示CO、SV减小和SVR增大是影响子痫前期患者肾功能损害的主要因素。

表4 子痫前期GFR与血流动力学变化参数的线性回归分析

3讨论

子痫前期由于滋养细胞异常侵袭、免疫系统功能紊乱、血管内皮损伤、营养及遗传因素共同作用导致外周血管痉挛引起血管阻力升高，心脏后负荷增加，血液循环受阻从而引起一系列血流动力学改变，肾脏由于血流丰富而对血流动力学改变十分敏感，早期则可出现蛋白尿[3]。随着血管壁受损、血管痉挛及顺应性的进展，心血管系统负荷逐渐增加，从而导致有效循环血量不足，引起全身多个靶器官灌注减少，肾脏首当其冲受到的影响最为显著，由于肾血流量减少，血管阻力增加，流速降低，肾小球处于缺血缺氧状态，功能和结构受损，滤过能力衰退，血液循环代谢产物无法代谢排出，母体循环系统中肌酐、尿酸、尿素氮浓度升高，进入产生对母体及胎儿的毒性损害危害母婴[4]。研究显示，GFR小于90 mL/min·1.73m2时母婴妊娠不良并发症和不良结局发生率显著升高[5]。

本研究结果显示，妊娠高血压疾病早期患者已出现Scr、UA、BUN浓度升高和GFR降低，而子痫前期患者血液中Scr、UA、BUN浓度较妊娠高血压患者升高更为显著，GFR已降至肾功能损害临界点左右，表明相当数量的患者出现了肾功能损害，肾小球代谢功能衰退、通透性增加，从而使血液代谢产物浓度升高，从尿中滤出的蛋白质增加。随着病情加重，重度子痫患者已出现多个靶器官损害，表现为严重肾功能损害、凝血功能障碍、肝功能异常、视觉障碍、头痛、腹痛等症状，甚至导致子宫胎盘灌流不足[6]。子痫前期组肾功能受损率达到18.73%，其中重度子痫前期组患者发生肾功能损害的比例更达到35.11%，显著高于轻度子痫前期组，GFR进一步降低，而Scr、UA、BUN浓度及24hpro量严重增加，对母婴的危害风险巨大[7]。结果提示，妊娠高血压患者已开始出现轻度肾功能降低，随着病情加重和延续，血流动力学改变剧烈，从而是肾功能受损加剧，并随着子痫前期病情进展而加剧，故应对妊娠高血压和轻度子痫前期患者及时给予干预，阻断病情进展，保护母婴健康。

子痫前期血流动力学呈现明显低排高阻状态，而肾功能受损患者心输出能力和外周阻力相关参数较无肾功能损害组患者出现显著异常[8]。由于妊娠期母体血液循环负担增加，正常心脏及血管系统出现高容量高动力高排量的状态调整以适应母婴供养需求[9]。多种因素作用引起外周血管阻力增加彻底改变孕妇血流动力学，由于心脏后负荷增加，心肌细胞代偿性增加收缩力而使心肌耗氧量，随着代偿失衡心肌细胞无法持续维持，进而导致心输出量减少，血液流速减慢，有效血容量降低，肾脏血流动力受累，而出现高阻力状态，肾小球入球血流量明显下降，滤过功能受到影响，也将历经代偿与失代偿过程，GFR持续降低，最终导致肾功能的进展性损害[10-11]。低排高阻的血流动力学参数中CO、SV、CI、SI、VI代表的心肌收缩力、输出动力在肾功能损害组均呈现更为显著的低下，而MAP、SVR、SVRI代表的外周血管阻力在肾功能损害组则明显升高，说明肾功能损害与低排高阻状态加剧密切相关。而其中CO、SV、SVR经线性回归分析显示为导致子痫前期患者肾功能损害重要的血流动力学参数，与子痫前期患者GFR存在线性回归关系。GFR是国际上衡量肾功能损害的重要指标[12]，但检测方法较为复杂，由于外周血检测的有创性，故难以持续进行监测。因此，CO、SV降低和SVR增加均可独立反映GFR的下降，从而反映患者肾小球功能衰退，可以作为早期通过监测发现肾功能下降趋势的指标，为预防妊娠期肾功能损害提供新途径，建议三者参数任一出现明显异常则应警惕肾功能损害发生，立即进行肾功能检查或进行预防性治疗，预防不可逆性肾损伤的发生，改善远期预后。

[参考文献]

[1] 朱锦明，王建梅，梁丹丹，等. 重度子痫前期患者肝肾功能损害研究[J]. 中国妇幼保健，2010，25（32）：4678-4679.

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[9] Shahid A，Mujawar Vinayak W，Patil Rekha G Daver. Study of serum homocysteine， folic acid and vitamin B（12） in patients with preeclampsia[J]. Indian journal of clinical biochemistry ： IJCB，2011，26（3）：257-260.

[10] 张立军，左杰，韩玉环. 肾内血流动力学异常早期评估子痫前期患者肾功能损害[J]. 中华围产医学杂志，2011， 14（9）：558-561。

[11] Hem Prabha Gupta，R K Singh，Urmila Singh Seema，et al. Circadian pattern of blood pressure in normal pregnancy and preeclampsia[J]. Journal of obstetrics and gynaecology of India，2011，61（4）：413-417.

[12] F Sayar，M Sadat， Hoseini S Abbaspour. Effect of periodontal disease on preeclampsia[J]. Iranian journal of public health，2011，40（3）：122-127.

（收稿日期：2013-09-23）

本研究结果显示，妊娠高血压疾病早期患者已出现Scr、UA、BUN浓度升高和GFR降低，而子痫前期患者血液中Scr、UA、BUN浓度较妊娠高血压患者升高更为显著，GFR已降至肾功能损害临界点左右，表明相当数量的患者出现了肾功能损害，肾小球代谢功能衰退、通透性增加，从而使血液代谢产物浓度升高，从尿中滤出的蛋白质增加。随着病情加重，重度子痫患者已出现多个靶器官损害，表现为严重肾功能损害、凝血功能障碍、肝功能异常、视觉障碍、头痛、腹痛等症状，甚至导致子宫胎盘灌流不足[6]。子痫前期组肾功能受损率达到18.73%，其中重度子痫前期组患者发生肾功能损害的比例更达到35.11%，显著高于轻度子痫前期组，GFR进一步降低，而Scr、UA、BUN浓度及24hpro量严重增加，对母婴的危害风险巨大[7]。结果提示，妊娠高血压患者已开始出现轻度肾功能降低，随着病情加重和延续，血流动力学改变剧烈，从而是肾功能受损加剧，并随着子痫前期病情进展而加剧，故应对妊娠高血压和轻度子痫前期患者及时给予干预，阻断病情进展，保护母婴健康。

子痫前期血流动力学呈现明显低排高阻状态，而肾功能受损患者心输出能力和外周阻力相关参数较无肾功能损害组患者出现显著异常[8]。由于妊娠期母体血液循环负担增加，正常心脏及血管系统出现高容量高动力高排量的状态调整以适应母婴供养需求[9]。多种因素作用引起外周血管阻力增加彻底改变孕妇血流动力学，由于心脏后负荷增加，心肌细胞代偿性增加收缩力而使心肌耗氧量，随着代偿失衡心肌细胞无法持续维持，进而导致心输出量减少，血液流速减慢，有效血容量降低，肾脏血流动力受累，而出现高阻力状态，肾小球入球血流量明显下降，滤过功能受到影响，也将历经代偿与失代偿过程，GFR持续降低，最终导致肾功能的进展性损害[10-11]。低排高阻的血流动力学参数中CO、SV、CI、SI、VI代表的心肌收缩力、输出动力在肾功能损害组均呈现更为显著的低下，而MAP、SVR、SVRI代表的外周血管阻力在肾功能损害组则明显升高，说明肾功能损害与低排高阻状态加剧密切相关。而其中CO、SV、SVR经线性回归分析显示为导致子痫前期患者肾功能损害重要的血流动力学参数，与子痫前期患者GFR存在线性回归关系。GFR是国际上衡量肾功能损害的重要指标[12]，但检测方法较为复杂，由于外周血检测的有创性，故难以持续进行监测。因此，CO、SV降低和SVR增加均可独立反映GFR的下降，从而反映患者肾小球功能衰退，可以作为早期通过监测发现肾功能下降趋势的指标，为预防妊娠期肾功能损害提供新途径，建议三者参数任一出现明显异常则应警惕肾功能损害发生，立即进行肾功能检查或进行预防性治疗，预防不可逆性肾损伤的发生，改善远期预后。

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[9] Shahid A，Mujawar Vinayak W，Patil Rekha G Daver. Study of serum homocysteine， folic acid and vitamin B（12） in patients with preeclampsia[J]. Indian journal of clinical biochemistry ： IJCB，2011，26（3）：257-260.

[10] 张立军，左杰，韩玉环. 肾内血流动力学异常早期评估子痫前期患者肾功能损害[J]. 中华围产医学杂志，2011， 14（9）：558-561。

[11] Hem Prabha Gupta，R K Singh，Urmila Singh Seema，et al. Circadian pattern of blood pressure in normal pregnancy and preeclampsia[J]. Journal of obstetrics and gynaecology of India，2011，61（4）：413-417.

[12] F Sayar，M Sadat， Hoseini S Abbaspour. Effect of periodontal disease on preeclampsia[J]. Iranian journal of public health，2011，40（3）：122-127.

（收稿日期：2013-09-23）

本研究结果显示，妊娠高血压疾病早期患者已出现Scr、UA、BUN浓度升高和GFR降低，而子痫前期患者血液中Scr、UA、BUN浓度较妊娠高血压患者升高更为显著，GFR已降至肾功能损害临界点左右，表明相当数量的患者出现了肾功能损害，肾小球代谢功能衰退、通透性增加，从而使血液代谢产物浓度升高，从尿中滤出的蛋白质增加。随着病情加重，重度子痫患者已出现多个靶器官损害，表现为严重肾功能损害、凝血功能障碍、肝功能异常、视觉障碍、头痛、腹痛等症状，甚至导致子宫胎盘灌流不足[6]。子痫前期组肾功能受损率达到18.73%，其中重度子痫前期组患者发生肾功能损害的比例更达到35.11%，显著高于轻度子痫前期组，GFR进一步降低，而Scr、UA、BUN浓度及24hpro量严重增加，对母婴的危害风险巨大[7]。结果提示，妊娠高血压患者已开始出现轻度肾功能降低，随着病情加重和延续，血流动力学改变剧烈，从而是肾功能受损加剧，并随着子痫前期病情进展而加剧，故应对妊娠高血压和轻度子痫前期患者及时给予干预，阻断病情进展，保护母婴健康。

子痫前期血流动力学呈现明显低排高阻状态，而肾功能受损患者心输出能力和外周阻力相关参数较无肾功能损害组患者出现显著异常[8]。由于妊娠期母体血液循环负担增加，正常心脏及血管系统出现高容量高动力高排量的状态调整以适应母婴供养需求[9]。多种因素作用引起外周血管阻力增加彻底改变孕妇血流动力学，由于心脏后负荷增加，心肌细胞代偿性增加收缩力而使心肌耗氧量，随着代偿失衡心肌细胞无法持续维持，进而导致心输出量减少，血液流速减慢，有效血容量降低，肾脏血流动力受累，而出现高阻力状态，肾小球入球血流量明显下降，滤过功能受到影响，也将历经代偿与失代偿过程，GFR持续降低，最终导致肾功能的进展性损害[10-11]。低排高阻的血流动力学参数中CO、SV、CI、SI、VI代表的心肌收缩力、输出动力在肾功能损害组均呈现更为显著的低下，而MAP、SVR、SVRI代表的外周血管阻力在肾功能损害组则明显升高，说明肾功能损害与低排高阻状态加剧密切相关。而其中CO、SV、SVR经线性回归分析显示为导致子痫前期患者肾功能损害重要的血流动力学参数，与子痫前期患者GFR存在线性回归关系。GFR是国际上衡量肾功能损害的重要指标[12]，但检测方法较为复杂，由于外周血检测的有创性，故难以持续进行监测。因此，CO、SV降低和SVR增加均可独立反映GFR的下降，从而反映患者肾小球功能衰退，可以作为早期通过监测发现肾功能下降趋势的指标，为预防妊娠期肾功能损害提供新途径，建议三者参数任一出现明显异常则应警惕肾功能损害发生，立即进行肾功能检查或进行预防性治疗，预防不可逆性肾损伤的发生，改善远期预后。

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[7] J T Gohil，PK Patel，Priyanka Gupta. Estimation of lipid profile in subjects of preeclampsia[J]. Journal of obstetrics and gynaecology of India，2011，61（4）：399-403.

[8] 左杰，张立军，史启铎. 妊娠高血压患者肾血流动力学与血管内皮功能的相关性研究[J]. 中华超声影像学杂志，2013，22（5）：406-409.

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[11] Hem Prabha Gupta，R K Singh，Urmila Singh Seema，et al. Circadian pattern of blood pressure in normal pregnancy and preeclampsia[J]. Journal of obstetrics and gynaecology of India，2011，61（4）：413-417.

[12] F Sayar，M Sadat， Hoseini S Abbaspour. Effect of periodontal disease on preeclampsia[J]. Iranian journal of public health，2011，40（3）：122-127.

（收稿日期：2013-09-23）