前言——老年肺内孤立性结节诊治进展

许林

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前言
——老年肺内孤立性结节诊治进展

许林

许林 教授

近年来由于胸部CT的广泛应用，临床发现的老年肺内孤立性小结节越来越多。尤其是胸部薄层高分辨CT检查，检出很多直径＜10 mm的微小结节或片状磨玻璃样影（ground⁃glass opacity，GGO）改变，肺内孤立性小结节具有病变微小、难以确诊、恶性概率高等特点，给临床诊治带来了很大的挑战。怎样应用现有的检查手段做出更准确的诊断，怎样选择手术时机和最佳的手术方案，怎样获得最好的疗效，目前对于这些问题主要依靠临床医生的经验。对于一个经CT发现的肺部孤立小结节，在不同医院或同一医院里不同的医生给出的诊断和治疗方案可能大不相同，因此，临床上亟待需要应用规范化诊疗来解决这些问题。

1 老年肺内孤立性小结节的症状

肺内小结节通常为查体或其他疾病诊治时偶然发现，极少有临床症状。胸部普通X线平片发现肺内小结节的比例为0.09%～0.20%［1⁃2］，靠近膈肌的直径＜1 cm小结节，胸片很难发现。CT发现肺内小结节比例为8%～51%［3⁃4］。临床发现孤立性肺结节为恶性肿瘤的概率约为20%～40%，临床发现肺内孤立性小结节恶性概率随年龄增长明显升高，＞60岁老年人肺内小结节的发生率，一旦是孤立的或者是实性的，＞60%都是恶性的［5⁃6］。如果是肺癌，小结节不处理将会导致转移。肺癌的特点是转移比较早，尤其是腺癌。临床上尤其需要重视的是呈GGO改变的肺部病变，或伴有实性成分的GGO。单纯性GGO的恶性比例高达59%～73%。

2 老年肺内孤立性小结节的临床诊断

目前用于肺内小结节诊断的无创方法有胸部CT、胸部MRI、正电子发射计算机断层扫描（PET⁃CT）等。胸部CT比胸片具有更高的灵敏度和特异度，能够显示小结节的二维形态，还能清晰显示小结节周围组织的影像学特点。因此胸片发现的肺部小结节均应进一步行胸部CT扫描。胸部CT扫描不仅能够更清晰地观察肺部小结节的形态及大小，还能通过不同时间的CT图像动态地比较小结节的变化情况。胸部薄层CT具有更高的分辨率，应该作为评估肺部孤立性小结节性质的首选影像学检查方法。

PET⁃CT将肿瘤代谢状态与解剖定位的优势互补，对肺部结节诊断的敏感性较高［7］，但直径＜10 mm的恶性肿瘤，或类癌和细支气管肺泡癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，PET⁃CT检查假阴性率很高，对于GGO，影像学检查方法更是难以定性。

有创诊断方法包括支气管镜组织活检、经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检等，前两者对周围型病变诊断率较低。

在胸腔镜微创技术引入中国前，孤立性肺结节的确诊和治疗一直是一个棘手难题，许多老年早期肺癌患者确诊时已错失手术时机。以前，当影像学检查发现肺部出现微小结节时，要准确诊断必须开胸探查。老年患者常对开胸手术畏惧，往往选择继续观察。这样会导致两大弊端：如果小结节是恶性病变，则错失了早期治疗的最佳时机，因为肿瘤直径从1 cm增长到2 cm时，最容易发生转移；如果小结节是良性病变，则患者将长期承受不必要的精神压力和心理负担。

能否早诊治，直接决定着老年肺癌患者的预后。

1992年北京大学人民医院王俊教授几乎与国际同步开展了胸腔镜微创诊疗技术，将肺内孤立性小结节的外科干预大大提前。目前对于可疑恶性的肺内孤立性小结节，国内外肺癌专家均推荐电视胸腔镜手术（VATS）切除病灶［8⁃9］，具有很高的诊断和治疗价值。

3 老年肺内孤立性小结节的治疗

外科手术是诊断老年肺部孤立性小结节良恶性的“金标准”，并能够同期对发现的早期肺癌进行根治性的手术治疗。然而，选择手术作为诊断策略时必须权衡明确病理诊断及进一步治疗所带来的获益和手术风险。对于临床高度怀疑为良性的结节应该尽量避免进行外科手术。已有的指南给出的肺部小结节患者的随访期限均以2年为界限，如随访过程中发现肿瘤直径增大等恶性相关表现，建议手术治疗，无变化则终止随访。

胸腔镜手术是常用的手术方式，当小结节确诊为原发性肺癌时，手术可以达到进一步治疗和明确分期的目的。胸腔镜手术用于明确肺小结节的良恶性的敏感度和特异度均高达100%，而死亡率仅为1%左右［4］。

早期行胸腔镜手术探查已成为处理肺内小结节共识。但对于微小结节，术中病灶定位常是操作的难点。常见的定位技术包括术前CT引导穿刺留置HookWire定位针、CT引导下甲基蓝注入、CT引导下放射性示踪剂注射、CT引导下硬化剂定位、CT引导下单纯针刺定位、术中B超定位和术中的手指定位探查等，到目前为止，术中微小结节定位仍是胸腔镜手术中的难点问题。

对于确诊为非小细胞肺癌的外周小结节，胸腔镜下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式。但对于5 mm左右的微小肺癌、腺癌样增生合并局灶癌变等，楔形切除或肺段切除是否能达到与肺叶切除同样治疗效果等问题尚存在争议。目前国内外胸外科专家的初步共识为肺楔性切除和肺段切除能够最大限度地保护肺功能，在老年肺癌患者中应该积极采用。肺局部切除虽然能够更多地保护肺功能，但存在局部复发的可能而影响远期生存，故仅适用于同时合并低肺功能的患者。在心肺代偿功能允许时，应选择标准的根治性肺切除术。解剖性的肺段切除术或楔形切除术目前仅适用于如下情况：肿瘤直径＜2 cm，且位于肺外周带1／3部位，切缘＞1 cm（切缘与肿瘤大小之比＞1），患者年龄＞75岁，或既往有肺叶切除术史，或者肺功能差不能耐受肺叶切除术者，或GGO改变的病灶（浸润前病变或原位癌）。

对于部分心肺功能差不能耐受外科手术治疗的非小细胞肺癌或孤立性小结节，可选择放疗或化疗，其较手术相对安全，但放疗的根治性较手术差。放射治疗所致的肺损伤加放射性肺炎和肺纤维化，可致呼吸功能下降。而化疗的不良反应非常明显，主要是骨髓的抑制、消化道反应和对重要器官，如心、肝、肾的毒性作用及免疫功能的抑制等。因此，对老年孤立性小结节的肺癌患者，其治疗应根据老年患者的实际情况，采用合理的治疗方法提高生存期和生存质量。

4 老年肺内孤立性小结节观察的原则

2005年Fleischner提出对肺内小结节观察的原则［10］：（1）无肺癌危险因素（吸烟史、年龄＞60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：①＜4 mm的结节无需随访；②4～6 mm的结节，间隔12月随访2次，如果未变化无需随访；③6～8 mm的结节，每6月随访1次至2年。无变化则停止随访。（2）具有≥1个肺癌危险因素者：①＜4 mm的结节间隔12月随访2次，如果无变化可停止随访；②4～6 mm的结节每6月随访1次至2年，无变化的可停止随访；③6～8 mm的结节每3月随访1次至1年，如果无变化在24月再次随访，无变化的可停止随访。

总之，随着科技的进步将发现越来越多的肺内孤立性小结节病变。怎样迅速地明确诊断，并给予最佳的治疗，是我们面临的重要课题。作为医疗大国，我们具有大宗病例优势，可进行大样本的前瞻性研究，进一步筛查老年孤立性肺结节的风险因素，同时积极开展判断老年孤立性肺结节良恶性指标的各类新技术，从根本上提高老年孤立性肺结节诊疗水平。

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R 655.3

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.08.001

2014⁃07⁃02）

210009江苏省南京市，江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院胸外科