小切口内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折39例临床研究

陈骏钦 陈凤桂 葛卫平 饶汉荣 李伟濂

（中山市东凤人民医院，广东 中山 528425）

小切口内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折39例临床研究

陈骏钦 陈凤桂 葛卫平 饶汉荣 李伟濂

（中山市东凤人民医院，广东 中山 528425）

目的 探讨小切口切开复位内固定植骨治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2008年3月至2012年3月我院应用小切口内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折患者39例的临床资料。结果 治疗后，总优良率为89.7%，术前与术后的Bohler角及踝关节活动范围相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 小切口内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折切口小，关节面复位准确，愈合快，并发症少。

小切口内固定；加植骨；跟骨关节内骨折

跟骨骨折多为关节内骨折，是足部的常见损伤，约占跗骨骨折的60%。我院2008年3月至2012年3月采用外踝尖至第4跖骨基底连线的皮肤切口、切开复位、自体髂骨植骨、克氏针内固定治疗跟骨骨折患者39例39足，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计39例39足，均为2008年3月至2012年3月我院收治的跟骨关节内骨折患者，男30例，女9例；左足17足，右足22足。年龄18～60岁，平均39岁。致伤原因：坠落伤32例，车祸伤7例。骨折按Sanders分型方法分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型18足。其中合并胸、腰椎体压缩性骨折5例，合并肋骨骨折1例。合并糖尿病2例。所有患者术前均行双侧足正侧位、跟骨轴位X线片及跟骨的水平面与冠状面CT扫描。

1.2 手术方法

一般伤后4～6 d手术，对存在局部严重水肿和张力性水疱的患者，在伤后7～10 d手术。合并糖尿病者尽量控制空腹血糖在8 mmol/L以下。在术前将患肢抬高、制动，给予改善微循环药物治疗，手术均在止血带下进行。患者取患肢在上侧卧位。待麻醉满意后，常规消毒、铺巾、上气囊止血带。取外踝尖至第4跖骨基底连线的皮肤切口[1]。逐层切开，保护腓肠神经分支。保护腓骨肌腱，部分切断伸肌支持带，切开关节囊，冲洗并清理血凝块，显露出跟骨后关节面。向远端剥开部分趾短伸肌起点可显露跟骰关节。沿骨折线用骨膜起子轻轻打开重叠或膨起的跟骨外侧壁骨皮质，即可显露塌陷的跟骨后关节面。撬起塌陷的后关节面，以距骨下关节面为模板，平整对合跟骨后关节面的所有骨折块，并以若干直径1.5或2.0 mm克氏针将关节面骨块与距骨进行固定。尽量解剖复位，复位顺序：后关节面、前结节、上内侧块、跟骨结节、前外侧块。术中X线透视，根据跟骨侧轴位和Broden位分析骨折复位情况。发现跟骨结节存在内、外翻及上移等情况，则以1枚直径4.0 mm斯氏针横穿跟骨结节，术者手持斯氏针对其行向下后对抗牵引，并做外、内翻等闭合复位操作。纠正跟骨结节上述畸形后，以直径2.0 mm克氏针将之与距骨及骰骨相连并进行固定。再次术中X线透视观察骨折复位情况。若发现不满意之处可重复上述操作，如此逐渐使得骨折移位的跟骨恢复结构上的完整解剖复位。当X线透视确认骨折复位满意后，以直径1.5或2.0 mm多根克氏针立体框架式内固定，以达到较坚强的内固定。去除复位用斯氏针。后关节面的骨块被撬起后，遗留的骨缺损予取相应大小自体髂骨植于跟骨缺损处，充分植骨。关闭打开的跟骨外侧壁，可用克氏针固定；冲洗，放置一根引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。术后处理：术后第2天拔除引流管，更换敷料，术后3周行踝关节及足趾非负重下屈伸功能活动。术后6周复查X线片，证实骨折愈合后于门诊去除克氏针，术后8周患者开始负重行走。

1.3 术后功能评价标准

术后复查X光，Bohler角改善有无明显差异。术后半年，患者疗效采用张铁良评分。标准：总分85分以上为优，7l～85分为良，51～70分为可，51分以下为差。

1.4 统计学处理

2 结 果

39例获随访，随访6～19个月，平均12个月，骨折愈合良好。按张铁良评分标准，优19足，良16足，可4足，优良率89.7%。术后复查X线片显示，术前与术后的Bohler角及踝关节活动范围相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。本组患者未出现术后切口皮肤坏死、腓肠神经损伤、感染。

表1 术前与术后情况比较（）

表1 术前与术后情况比较（）

时间 Bohler角(°) 踝关节活动范围术前 5.76±0.51 2.3±0.3术后 29.60±0.52 9.8±0.2

3 讨 论

跟骨骨折常因为足跟部高能量撞击所致，其中约75%累及距下关节面。由于可引起后跟部疼痛、行走困难，治疗不当将严重影响生活工作，跟骨骨折治疗相当困难。故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，以达到满意的功能恢复。多数学者认为手术治疗优于非手术治疗，手术的目的是恢复跟骨正常形态，恢复跟骨的高度和宽度，跟距关节的解剖复位，足中部与足前部的准确复位，有利功能恢复。跟骨关节内移位骨折术中复位后均可见到骨缺损。单纯复位内固定易造成复位的丢失。植骨有利于复位与稳定。对于SandersⅡ型、SandersⅢ型骨折切开复位内固定的疗效已基本形成共识，切开复位内固定结合自体骨植骨是治疗跟骨骨折较好的选择。

外侧“L”型切口是国内常用切口，显露广泛，但“L”形切口皮瓣有一定比例的皮肤坏死，伤口难以愈合。“L”形切口内固定治疗的并发症中，手术切口的软组织并发症一直是困扰临床医师的难题[2]。取外踝尖至第4跖骨基底连线的皮肤切口，其优点有：体现微创概念，切口可直接显露距下关节面，便于关节面的复位，可直接显露保护腓骨长短肌肌腱和腓肠神经 避免损伤跟骨外侧动脉等重要解剖结构，距下关节面和跟骨外侧壁暴露清楚，方便清理关节内残留的骨碎块，便于复位[3]。手术医师要熟悉跟骨外侧入路解剖结构，减少X线辐射次数。本组39足采用外侧小切口治疗无一例出现切口皮肤坏死裂开感染或腓肠神经损伤，切口损伤小愈合快。

单纯小切口复位必需结合手法牵引复位，以达到满意复位。关节面直视复位是重点，以距骨下关节面为模板，复位跟骨后关节面的所有骨折块并固定[4]。手法牵引复位可恢复跟骨高度、宽度与长度，牵引下置入克氏针能有效复位固定。术前要根据足正侧位、跟骨轴位X线片及跟骨的三维CT扫描作好准备，减少复位次数，减少X线辐射次数。

SandersⅡ、Ⅲ型骨折内侧壁骨块常较完整，多枚克氏针呈立体框架形态从外侧、后侧交叉固定至内侧、前侧壁骨块上，具有相当的稳定性。可用多根克氏针内固定。对于空心针难以固定的小骨块，克氏针亦可固定，对于关节面小骨块可用小克氏针交叉固定，关节面复位满意[5]。克氏针固定优点是：操作简单，价廉，二次取出方便。缺点是：克氏针支撑强度小，术后8周后才能负重，早期负重易导致关节面再塌陷。撬拨复位后形成骨质缺损，克氏针支撑强度不足，因此需充分植骨[6]。自体骨生长能力强，骨需量不大，取自体骨不成问题。如患者不愿取自体骨，可用同种异体骨或硫酸钙骨粉。

总之，本组采用手术小切口切开复位克氏针内固定加自体骨植骨的方法治疗跟骨关节内骨折，临床效果满意。二次手术取内固定可不作切口，于门诊进行，费用低，减轻患者经济负担，适于基层开展。

[1] 刘津浩,徐向阳.外侧小切口治疗关节面移位的跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,21(10):958.

[2] 周玉宽,张彪,胡廷军.外侧L形切口和微创小切口内固定治疗跟骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,12(4):357.

[3] 林文,于沈敏.小切口复位空心钉内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(4):448-449.

[4] 刘志安,邓斌,康书鹏,等.克氏针内固定并人工骨填塞治疗跟骨骨折[J].中国骨伤,2007,20(9):619-620.

[5] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志, 2006,26(2):134-141.

[6] 赵景华,田世松.克氏针加植骨治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨伤,2006,19(4):240.

Clinical Research of Small Incision Fixation and Bone Graft to Treat 39 Cases of Intra-articular Calcaneal Fractures

CHEN Jun-qin, CHEN Feng-gui, GE Wei-ping, Rao Han-rong, LI Wei-lian
(Dongfeng People's Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528425, China)

Objective To explore the small incision open reduction and internal fixation with bone graft to treat the clinical efficacy of intra-articular calcaneal fractures. Methods A retrospective analysis in March 2008 to March 2012 in our use of small incision fixation and bone graft for the clinical data of 39 patients with intra-articular calcaneal fractures. Results After treatment, the total fine rate was 89.7%, the preoperative and postoperative Bohler Angle and ankle range compared with the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Small incision fixation and bone graft to treat small incision, intra-articular calcaneal fractures articular surface reduction and accurate, fast healing, fewer complications.

Small incision fixation; Plus bone graft; Intra-articular calcaneal fractures

R687.3

：B

：1671-8194（2014）05-0040-02