剖宫产后瘢痕子宫再次分娩方式的比较

赖晓岚 陈 茜 林碧君

（广州市暨南大学第四附属医院（广州市红十字会医院）妇产科，广东 广州 510220）

剖宫产后瘢痕子宫再次分娩方式的比较

赖晓岚 陈 茜 林碧君

（广州市暨南大学第四附属医院（广州市红十字会医院）妇产科，广东 广州 510220）

目的 比较剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的相关并发症及安全性。方法 选取有一次剖宫产史的瘢痕子宫孕妇122例，再次妊娠分娩，其中剖宫产者69例，经阴道顺产者53例，比较两种分娩方式对分娩结局的影响。结果 瘢痕子宫经阴道顺产或再次剖宫产的宫缩乏力、产后出血、伤口感染及新生儿窒息发生率无统计学差异，但再次剖宫产组者产后贫血发生率较阴道顺产组升高（P＜0.05）。结论 一次剖宫产术后，经充分评估后确定符合阴道试产条件者，在严密监护下应予阴道试产，引产时注意引产方式的选择、缩宫素的合理应用及先兆子宫破裂、子宫破裂的密切观察。

瘢痕子宫；阴道分娩；再次剖宫产

近年来，各种原因导致的剖宫产率居高不下。各国的剖宫产率各不相同，为10%～40%，美国的剖宫产率已由1970年的5%上升至2007年的31%[1]。剖宫产率的升高，造成瘢痕子宫患者逐年增多，未来她们将面临着再次妊娠时分娩方式的选择问题。由于对瘢痕子宫经阴道分娩的安全性方面的顾虑，既往有剖宫产病史的孕妇往往在下次分娩时仍然会选择行剖宫产，这会在一定程度上增加剖宫产率。本文将对我院122例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠者的分娩方式进行分析与探讨。

1 资料与方法

选择2010年1月至2013年8月在我院住院的一次剖宫产后瘢痕子宫且再次妊娠患者共122例，再次分娩方式为剖宫产的69例（剖宫产组），再次分娩方式为阴道顺产的53例（顺产组），两组年龄范围25～38岁；前次剖宫产距本次妊娠分娩时间1.5～8年，其中＜2年者10例；孕龄均在37～41+6周；均无阴道分娩史。前次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫28例，骨盆狭窄7例，巨大胎儿6例，前置胎盘4例，胎盘早剥3例，臀位21例，子痫前期6例，产程停滞24例，社会因素23例；阴道顺产组及剖宫产组的病例基本资料无统计学差异（表1）。所有病例前次剖宫产术式均明确为子宫下段剖宫产，且剖宫产术后无晚期产后出血、产褥感染等产科并发症。对入选阴道试产组患者均已对其既往病史及目前病情进行认真分析，确定其符合瘢痕子宫阴道试产条件；所有患者均对自己的病情充分了解并同意接受适宜的分娩方式。

表1 剖宫产组和顺产组基本情况比较

2 结 果

见表1和表2。

表2 剖宫产组和顺产组分娩情况比较

3 讨 论

剖宫产作为一种处理难产、高危妊娠的分娩方式的确在很大程度上减少了产科并发症、新生儿并发症的发生率，但它同时也有可能发生各种并发症。盆腔粘连是剖宫产术后的常见并发症，并且粘连的发生概率及严重程度在再次剖宫产时会有所增加；此外，瘢痕子宫术后再次妊娠前置胎盘、特别是凶险型前置胎盘的发生率增高。基于以上剖宫产可能带来的诸多问题，剖宫产术后瘢痕子宫的孕妇再次选择经阴道分娩可以在一定程度上减少这些并发症的发生率和严重程度。

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩时最严重的并发症是子宫破裂，子宫破裂在子宫肌过度扩张时发生率更高；由于子宫下段切口瘢痕的病理改变不明显，故子宫下段瘢痕破裂发生较少,且多为不完全性破裂。正常情况下子宫切口愈合初期由成纤维细胞增生形成瘢痕，而后逐渐由肌细胞浸润代替，完全由肌细胞替代者表示切口愈合良好，若切口处结缔组织多或完全为结缔组织，表明切口愈合不良。术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化的程度逐渐变差，瘢痕组织失去原有弹性，子宫破裂风险增大，故临床上需高度警惕剖宫产10年以上患者子宫破裂发生情况。

通过本组资料分析及比较，瘢痕子宫经阴道分娩或再次剖宫产的宫缩乏力、产后出血、伤口感染及新生儿窒息发生率无统计学差异，但再次剖宫产患者的产后贫血发生率较顺产组升高（P＜0.05，表2）。这可能与瘢痕子宫再次剖宫产严重粘连，组织结构不清，手术难度增大，手术时间延长，子宫下段瘢痕处子宫肌肉收缩欠佳等因素有关。阴道分娩住院时间及住院费用均较剖宫产低，在合理利用医疗资源、减少医疗支出上更优于剖宫产。

瘢痕子宫患者考虑阴道试产，应首先合理选择试产对象，试产前进行充分的评估，医师作为分娩方式的主要决策者应该有的放矢，正确引导患者，帮助孕妇打消阴道试产的顾虑，帮助孕妇建立阴道试产的信心。同时需做好孕期监测，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，做好紧急剖宫产的准备，这样可以提高试产成功率并最大程度保障阴道试产的安全性。具体须注意以下几点：①有剖宫产史孕妇入院后应详细询问本次妊娠经过，查阅前次剖宫产病历，详细了解前次手术指针、手术时间、地点、手术经过、剖宫产术式、新生儿体质量、伤口愈合情况、术后发热、出血情况等，术后有无短期内宫腔操作史、子宫损伤史或子宫肌瘤剔除病史等；②将瘢痕子宫的孕妇纳入高危妊娠管理范围，加强孕期监测，妊娠晚期定期B超测定子宫下段厚度，特别是有早产先兆、不规则宫缩持续时间长的孕妇，更须注意子宫原切口处瘢痕区有无薄弱部分及子宫下段压痛情况，判断是否存在头盆不称，适时收治患者入院。超声评价瘢痕愈合情况是瘢痕子宫经阴道分娩的重要条件之一。如测量的瘢痕厚度≥3mm，子宫下段各层回声连续、均匀，则提示瘢痕愈合良好。若瘢痕厚度＜3 mm，局部羊膜囊或胎儿隆起，子宫前壁见羊水中的胎脂强光点或强光斑，则提示子宫即将破裂，应立即行剖宫产。瘢痕子宫患者足月后，经评估满足经阴道试产条件者，可予阴道试产，但应尽可能自然临产，不能随便滥用催产方法。宫颈Bishop评分≥4分可予以人工破膜，不用或者慎用缩宫素，不建议使用前列腺素，以避免增加子宫破裂的风险。Landon等报道使用前列腺素对瘢痕子宫引产，联合或不联合缩宫素，其子宫破裂发生率约1.4%，单独使用缩宫素引产，子宫破裂率约为1.1%，自然临产子宫破裂率仅0.4%[2]。目前研究表明小剂量缩宫素可以用于瘢痕子宫引产，但瘢痕子宫阴道试产滴注缩宫素的用量上限仍未有定论[3]；既往为瘢痕子宫或有子宫手术史者禁用前列腺素类药物引产[4]。宫颈成熟度直接关系到引产成功与否，由于前列腺素类药物禁用于瘢痕子宫患者，我们可尝试应用机械性扩张的方法促宫颈成熟。宫颈扩张球囊可应用于瘢痕子宫患者，有利于促进宫颈成熟。Bujiod等的研究表明应用宫颈球囊不会增加子宫破裂的风险[5]，在今后的临床实践中我们可以总结更多相关瘢痕子宫放置球囊引产的成功经验，这其中包括球囊大小控制、放置时间等因素对促宫颈成熟效果的观察及球囊放置后病情观察的过程，使放置宫颈球囊这种促宫颈成熟的方法更加安全、有效地得以实施。产程过程中随时做好开腹手术的准备，包括腹部术野备皮、备血、配备急诊剖宫产时的人员及麻醉医师准备等、且有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件等；产程中遇到宫缩乏力或宫缩规律，但宫口开放缓慢、胎头下降缓慢、先兆子宫破裂、子宫破裂时应及时行剖宫产。尽量缩短第二产程，必要时行低位产钳分娩，但禁忌行中位产钳或倒转术；为预防子宫破裂，在第二产程时禁止加用腹压；分娩后注意检查胎盘及胎膜的完整性，排除胎盘、胎膜组织残留，必要时行B超检查及清宫术。

综上所述，剖宫产后瘢痕子宫妊娠再分娩时，在已充分评估两种分娩方式的可行性及安全性后，如无阴道分娩的禁忌证，可给予试产机会，成功的阴道分娩并没有增加孕母及新生儿并发症发生的概率，且在一定程度上降低剖宫产率，适宜在临床中推行。

[1] Hamilton BE,Martin JA,Ventura SJ.Births:preliminary data for 2007[J].Natl Vital Stat Rep,2009,57(12):1-23.

[2] Landon MB,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery [J].N Engl J Med,2004,351(25):2581-2589.

[3] ACOG Practice bulletin no.115: Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(2):450-463.

[4] Aslan H,Unlu E,Agar M,et al.Uterine rupture associated with misoprostol labor induction in women with previous cesarean delivery [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,113(1):45-48.

[5] Bujold E,Blackwell SC,Gauthier RJ.Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture [J].Obstet Gynecol,2004,103(1):18-23.

Compare of the Next Delivery Mode in Scar Uterus after one Cesarean Section

LAI Xiao-lan, CHEN qian, LIN Bi-jun
(Department of Obstetrics and Gynecology, The Fourth Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220, China)

Objective To evaluate the safety and complications between two kinds of delivery mode in patients with prior cesarean section. Methods 122 cases of a second time pregnant women with one previous cesarean section ,69 gravidas chose repeat caesarean and 53 gravidas chose vaginal birth after previous caesarean section ,the outcome of two kinds of mode of delivery was compared. Results There is no significant difference with uterine atony, postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia, wound infection between vaginal birth and repeat caesarean , but the incidence of anemia with repeat caesarean is higher than that in vaginal birth . Conclusions Woman with one previous cesarean section should be offered a trial of labor with a full assessment.Choosing correct labor techniques,infusing oxytocin carefully, avoiding uterine rupture are very important in delivery course.

Scar uterus; Vaginal delivery; Repeat caesarean

R719.8

：B

：1671-8194（2014）05-0010-02