胃肠间质瘤的彩色多普勒超声表现与病理对照分析

齐 娜，佟凌霞，张 箭

（吉林省肿瘤医院超声科，吉林长春130012）

胃肠间质瘤的彩色多普勒超声表现与病理对照分析

齐 娜，佟凌霞＊，张 箭

（吉林省肿瘤医院超声科，吉林长春130012）

胃肠道间质瘤（GIST）是一种较为少见的来源于胃肠道间叶组织的肿瘤。虽然胃肠道间叶源性肿瘤在胃肠道肿瘤中所占比例不大，但是它的种类繁多，并且形态各异。这种肿瘤既不归属于神经源性肿瘤类型，也不归属于平滑肌瘤类型。目前，国内外大部分报道证实，来源于胃肠道的绝大多数梭形细胞性肿瘤是一种非定向分化的间质瘤，它不具有平滑肌或神经分化特征［1］。本文通过选取在我院经过手术并术后病理证实的21例胃肠间质瘤患者，对他们的超声图像资料和数据进行回顾性研究，归纳总结各自的声像图特征，目的在于探讨彩色多普勒超声在胃肠道间质瘤诊断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年10月－2012年5月共21例经手术病理和免疫组化证实的胃肠间质瘤的住院患者，男性15例，女性6例，年龄在21－72岁之间。临床表现为腹痛14例，消化道出血5例，腹胀1例，无症状1例。所有患者均经术前超声检查。

1.2 仪器与方法

应用Philips IU22型和TOSHIBA－Aplio－XG型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。患者被要求在空腹条件下进行彩色多普勒超声扫查，测量肿块大小，并重点观察肿块内部回声、肿块与周围组织关系，判断肿块发生部位，选择二维灰阶超声图像的最佳切面，启动CDFI模式，在CDFI状态下观察肿瘤周边及内部血流分布情况，根据Adler［2］半定量标准进行血流分级：0级，病灶内无血流信号；Ⅰ级，少量血流，病灶内见一细棒状血流，长度＜病灶的1／2；Ⅱ级，中量血流，可见1条主要血管，长度≥病灶的1／2，或见2－3条小血管；Ⅲ级，丰富血流，病灶内见4条以上血管。当CDFI显示条状血流信号时，再启动脉冲多普勒模式，测量血流的具体参数，最后记录并留图。

2 结果

本组病例发生于胃11例，小肠8例，结直肠2例，肠系膜1例，其中恶性11例，良性10例。以肿瘤大小和有丝分裂率作为依据来评价GIST的恶性风险程度，可大致分为：极低度、低度、中度和高度四种，其中当肿瘤生长至长径＞5cm的时候，多会伴发临床症状，通常被评级为中高恶性风险程度［3］。因此本组病例根据肿块的良恶性分为两组进行分析（见表1）。其中恶性11例，直径＞5cm者9例，边界不清11例，呈类圆形或分叶状，内部回声不均匀，部分伴坏死者10例，CDFI显示Adler分级Ⅱ级以上者11例（见图1）；良性10例，直径＜5cm者10例，边界清晰，呈类圆形，内部回声均匀者5例，不均伴有小部分坏死者5例，CDFI显示Adler分级Ⅰ级者6例，Adler分级Ⅱ级者4例（见图2）。

胃肠道间质瘤超声表现与病理对照见表1。

表1 胃肠道间质瘤超声表现与病理对照

图1 胃窦部良性间质瘤1－a二维超声显示肿块类圆形，边界清，内部回声均匀；1－b（HEx40）梭形肿瘤细胞，有一定异型性，核分裂计数：＜5／50HPF；1－c免疫组化染色CD117（＋）图2 小肠恶性间质瘤2－a二维超声显示肿块呈不规则形，边界欠清，内部回声不均，伴有囊变及坏死；2－b（HEx40）梭形肿瘤细胞，有明显异型性，核分裂计数：＞5／50HPF；3－c免疫组化染色CD117（＋）

3 讨论

GIST被定义为一种胃肠道的梭形细胞肿瘤这种说法，是由Mazur和Clark提出的，他们认为这种肿瘤既不是平滑肌来源的肿瘤，也不是神经源性的肿瘤，它的生物学行为与起源都不是很明确［4］。其重要标志物包括CD117（c－kit蛋白）和CD34。现在大多数学者认为GIST是来源于消化道间质的原始干细胞（卡哈尔细胞和平滑肌细胞共同的起源）或是卡哈尔细胞的肿瘤［56］。GIST可以发生在胃肠道的各级导管，并可原发于网膜和肠系膜。有学者报道，GIST主要发生于胃（50%－70%）和小肠（20%－30%），部分病例位于结肠（5%－15%）［7］。本组发生在胃11例（60%），小肠8例，结直肠2例，肠系膜1例。

GIST在全部胃肠道肿瘤中较为少见，它的发病率仅占0.1%－0.3%。在40－70岁之间的中老年中常见，发病高峰为55－65岁，平均年龄和中位年龄分别为55岁和57岁。男女均可发病，但男性发病率略高于女性。一般情况下，患者没有特异性的临床表现，部分患者常常因为伴有胃肠道症状来就诊，其中包括腹部不适、疼痛、呕血、便血和黑便等等，部分患者还可以伴有梗阻或压迫症状，当患者以腹部触诊到明显包块来就诊时，往往是肿块已经很大，并且病程时间较长。本组11例恶性病例中，有9例出现腹部包块，病灶直径均超过5cm，且病史较长。本组的11例较小病灶，都是在腹部不适时或是常规体检时被发现的。由于超声的广泛应用，GIST的术前检出有了很大的提高。超声不仅能观察到肿瘤的内部回声及后方回声所反应的结构学指标，还能准确地评价肿瘤瘤体的形态、大小、边界等形态学指标，并且可以清晰地显示肿块与周围组织的关系以及肿块周围有无肿大淋巴结，同时还可以通过彩色多普勒来显示肿瘤内部与外周的血流情况。GIST的确诊需要在术后进行组织病理检查，术前对于它的准确评价还很困难。本组21例病例通过超声初诊检查后，有15例考虑胃肠间质瘤可能，有4例考虑腹膜后肿瘤可能，有2例考虑卵巢肿瘤可能。提高术前诊断率的关键是提高超声科医生对本病的认识与警惕性，在术前诊断该病时，要结合临床症状、考虑与之相关的疾病加以鉴别，来不断提高本病的诊断率。

一直以来，对于GIST的良恶性的判定，国内外学者虽然有很多分歧，但是现在更多学者认为肿瘤的良恶性是通过肿瘤的复发和转移危险性的高低来评价的。根据肿瘤的大小和核分裂像技术来估计GIST转移的危险性。一般认为肿瘤＜5cm，核分裂数＜2／10HPF时，复发和转移的危险性明显降低；而肿瘤＞5cm，核分裂数＞2／10HPF时，复发和转移的危险性明显升高［3］。本组病例根据肿块的良恶性分为两组进行分析。其中恶性11例中，直径＞5cm者9例，边界不清者11例，呈类圆形或分叶状，内部回声不均匀，部分伴坏死者10例，CDFI显示Adler分级Ⅱ级以上者11例。在恶性间质瘤中，肿块的形态大多表现为分叶状、类圆形或不规则形，肿块内的回声往往表现为回声不均并伴有部分无回声区，这是由于肿瘤内容易出现囊性变、液化、坏死所致。有文献报道部分肿块内部可以出现钙化［7］，肿块与邻近脏器关系密切并伴有明显粘连。同时由于恶性间质瘤的内部血供丰富，CDFI大多显示为Adler分级Ⅱ级以上。本组病例中良性10例，直径＜5cm者10例，边界清晰，呈类圆形，内部回声均匀者5例，回声不均匀伴有小部分坏死者5例，CDFI显示Adler分级Ⅰ级者8例，Adler分级Ⅱ级者2例。良性间质瘤表现为肿物形态规则，呈类圆形，内部回声均匀，少部分伴少许坏死或囊性变，肿块与周围脏器、组织分界清楚。良性间质瘤内部血流不如恶性间质瘤丰富，所以CDFI大多表现为Adler分级Ⅱ级以下，但不包含0级。Fang等［9］报道12例GIST患者通过X线血管造影检查，结果显示有3例肿瘤内部的静脉呈提前显影状态，有8例肿瘤的滋养动脉呈明显增粗。Kunihiro等［10］报道1例空肠间质瘤，在彩色多普勒状态下，显示肿瘤具有丰富的滋养血管，呈高血供模式，通过静脉注射levovist超声造影剂后，超声造影的结果显示，肿块的超声造影增强模式表现为大部分区域的高灌注高增强，少许区域的造影剂缺失即无灌注、无增强，最终病理证实无灌注区域为坏死。本组研究的结果也支持大多数的GIST是高血供。

通过GIST的术后大体病理标本显示，良性的GIST较小，组织切面略呈编织状，质地中等，恶性者瘤体较大，切面呈鱼肉状，可见出血、坏死、囊性变等继发性改变。组织学检查根据肿瘤细胞的形态和在肿瘤中所占的比例，大致可以分为上皮细胞型、梭形细胞型、梭形和上皮细胞混合型三种类型。上皮样细胞卵圆形或多边形，弱酸性，梭形细胞排列呈束状、编织状，嗜酸性，肿瘤间质内胶原纤维丰富。GIST免疫组化检查中的重要标记物是CD117和CD34，其中60%－70%的病例表达CD34，91%－100%的病例表达CD117，所以说CD117是GIST最具有特征性免疫组织化学标记物［11－12］。本组病例中CD117和CD34均阳性表达者11例，10例为CD117或者CD34阳性。对于胃肠道间质瘤的良恶性判定，不仅仅要依据形态学指标来判定，同时肿瘤的大小和核分裂数以及肿瘤性坏死等指标在判断良恶性时也具有非常重要的临床价值。

由于胃肠间质瘤的恶性发生率较高，所以需要早发现，早诊断，才能有更好的治疗效果，不会延误最佳的手术时机。而超声检查作为初诊时首选的影像学检查方法，简便易行，不仅可以对病变的大小、形态、密度、与周围组织的关系、良恶性、有无转移及复发提供较准确的信息，而且彩色超声和超声造影可观察肿瘤的血供情况，为胃肠道间质瘤的定位及定性诊断提供参考依据，也是临床治疗方案及术后复发评价的最好检查方法。

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2013－11－13）

1007－4287（2014）10－1674－03

＊通讯作者