腹腔镜手术在休克型妇科腹腔内出血中的临床应用
2014-05-30张晓颖
张晓颖
【摘要】目的 探讨腹腔镜手术治疗妇科休克型腹腔内出血的临床应用价值。方法 将平谷区医院2002年1月至2013年6月间收治的115例妇科休克型腹腔内出血患者随机分为两组，其中腹腔镜组60例，开腹组55例，对两组的进腹时间、手术时间、腹腔出血量、术后排气时间、术后下床活动时间和住院时间进行对比分析。结果 腹腔镜组的进腹时间、手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时问，比开腹组明显缩短，差异有统计学意义（P
【关键词】腹腔镜手术；妇科；腹腔内出血；失血性休克
【中图分类号】R713 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0179-02
腹腔镜手术因其具有创伤小、痛苦少、恢复好等众多优点，近年来被广泛地应用于妇科腹腔内出血的临床诊治中。随着腹腔镜技术的日益成熟，休克型腹腔内出血已不是是腹腔镜手术的禁忌症。本文就我院2002年1月至2013年6月间收治的休克型妇科腹腔内出血患者进行比较分析，腹腔镜治疗休克型妇科腹腔内出血的患者手术效果满意且较开腹手术有更多优点，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2002年1月至2013年6月，我院共收治妇科腹腔内出血患者115例，随机将患者分为腹腔镜手术治疗组和开腹手术治疗组，其中腹腔镜组60例，开腹组55例。腹腔镜组患者年龄19～40岁，其中输卵管妊娠56例，卵巢妊娠2例，卵巢黄体破裂2例；开腹组患者年龄20～43岁，其中输卵管妊娠50例，卵巢妊娠3例，卵巢黄体破裂2例，两组患者在年龄、病种类型方面均有可比性（P>O.05）。两组入选患者均需符合以下列3项或3项以上条件[1]：收缩压<80 mmHg或脉压差<20 mmHg或者平均动脉压（MAP=舒张压+l/3脉压差）≤65mmHg；脉搏细快，>100次/min；有血液灌注不良的临床表现：表情淡漠、烦躁不安、肢体湿冷、皮肤苍白或紫绀；尿量≤30 mL/h。两组患者中异位妊娠患者均有停经史，尿妊娠试验阳性或血清人绒毛膜促性腺激素高于正常；卵巢黄体破裂患者，无停经史，尿妊娠试验阴性。两组患者实验室检查中彩超均提示有盆腔或盆腹腔不同量的积液，经腹穿或后穹窿穿刺可抽出不凝血。
1.2 方法
1.2.1术前准备 所有患者在心电监护监测生命体征、吸氧、建立良好的静脉通路补液、输血等抗休克治療的同时做好术前准备。
1.2.2麻醉 腹腔镜组患者在抗休克同时均采用气管插管全身麻醉，开腹组在抗休克同时采用腰麻加持续硬膜外麻醉或全麻插管。
1.2.3手术方法 腹腔镜组手术器械采用日本Olympus公司生产的电视腹腔镜设备，单双极高频电刀及相应的操作器械。在麻醉成功后取膀胱截石位，选择脐周皮肤皱折处作1cm左右的切口，于脐孔部采用气腹针穿刺，注入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力维持在12-14 mmHg，用10mm trocar穿刺脐孔，当有突破感后再将trocar向内推进2-3cm，取出穿刺锥置入腹腔镜，改取臀高头位低30°，在腹腔镜引导下，分别于右下腹麦氏点及左下腹反麦氏点作穿刺孔，然后用直5 mm或10 mm trocar穿刺。置入手术器械后先用吸引器管吸出腹腔内游离积血，迅速找出出血部位并夹住出血点进行初步止血，然后再根据手术探查情况决定下一步手术方式。输卵管妊娠患者，根据病变位置、严重程度及患者是否要求保留生育能力分别采取不同的治疗方法，具体方法如下：（1）无生育要求或输卵管明显增粗、破裂口大不能保留者，可行患侧输卵管切除术。（2）要求保留生育功能患者行输卵管开窗术。（3）输卵管间质部妊娠或宫角妊娠行间质部切除。（4）卵巢妊娠可行病灶清除术或用电刀切除部分卵巢组织。患者病灶去除后生理盐水冲洗盆腹腔，术后常规放置盆腔引流管一根。手术完毕后通过脐孔trocar将用无菌手套制成的取物袋置人腹腔内以帮助取出标本，所有取出组织全部送病理检查。开腹组患者按常规开腹手术步骤操作。
1.2.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件进行数据处理，计量资料结果以均值±标准差（ X±s）表示，用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组手术结果的比较 术后诊断输卵管壶腹部妊娠100例，峡部妊娠9例，宫角妊娠1例，卵巢妊娠2例，卵巢黄体破3例。腹腔镜组进腹时间指从穿刺第1孔开始到第3孔穿刺结束，开腹组指切皮开始到切开腹膜进入腹腔。腹腔镜组进腹时间、总手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间均比开腹组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；开腹组有2例患者伤口脂肪液化，延期愈合，故腹腔镜组与开腹组术后病率相比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组腹腔出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1及表2。
3讨论
妇科腹腔内出血是一种常见的妇科急腹症，随着腹腔出血量的逐渐增加，部分患者可出现失血性休克而危及生命，选择一种快速、有效、微创的手术方法止血是妇科医务工作者追求的目标。腹腔镜在对于腹腔内出血的诊治方面具有很多优越性[2]。腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口美观等优点，现已被广泛应用于临床，但对于是否使用腹腔镜治疗妇科休克型腹腔内出血的问题，多年来学者们一直存有争议，其争议的焦点在于伴有失血性休克的患者血流动力学不稳定，腹腔镜手术的特殊体位及气腹可引起呼吸循环系统负担加重，使麻醉及手术风险增加[3]，故休克型腹腔内出血以往常常被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜手术操作技术的不断的成熟和抢救技术的不断完善，使休克型妇科血腹症不再是腹腔镜手术的禁忌症。
腹腔镜手术与开腹手术相比具有诸多优点：①腹腔镜手术伤口较开腹手术小，术后伤口较易愈合；②开腹手术积血外溢、纱垫吸血等易造成血源浪费；切口敞开，术者进入腹腔操作增加感染风险，腹腔镜手术可避免以上不足[4]。③腹腔镜手术术中能全面探查盆腹腔情况，并可将粘连部位放大，不仅有利于粘連的分离，还可减少脏器的损伤；腹腔镜手术中腹腔内压力可减少出血部位的出血速度。④腹腔镜视野清楚、广阔，腹腔镜可将病灶放大，有利于清除掉绒毛及血块，更少损伤输卵管组织，更适用于未孕育的患者[5]；术中如发现其他脏器有病变可同时治疗；⑤腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、出血少、减少再粘连的概率、术后恢复快、住院时间短等优点；⑥腹腔镜手术是一种在盆腔密闭的环境下进行操作的微创手术，它可以在不破坏盆腔内环境的情况下，减少输卵管粘连的发生、确保输卵管通畅、术后肠粘连及感染率低[6]。本组60例患者均在抗休克治疗同时完成腹腔镜手术，所有患者均无中转开腹及并发症，术后恢复良好。
腹腔镜治疗妇科腹腔内出血特别是休克型血腹症成功的要点有以下几方面：①术前准备：患者入院后立即予心电监护监测生命体征，留置导尿，开放两条或以上静脉通路，静脉补液或输血补充血容量，保持呼吸道通畅并给氧，在积极抗休克同时做好急诊术前准备。②手术体位：失血性休克异位妊娠患者较年轻，无内科疾病，一般不会对重要脏器造成致命打击，手术时应头低脚高位，对保证重要脏器的血液供应也极为有利[7]。③麻醉的选择：由于失血性休克患者血流动力学不稳定，选择气管插管全麻对于休克病人呼吸循环系统监护和管理提供了保障，避免了硬膜外麻醉对外周血管的影响导致血压进一步下降[8]，但手术过程中仍需严密监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命指标。全麻手术能使患者腹肌肌松好，操作空间大，有利手术操作。④止血：腹腔镜手术进腹时间短，形成气腹后腹腔内压力一定程度上可减少病灶出血点的出血量；进腹后用吸引器快速清除腹腔内积血，暴露出血点后立即止血，术中不必强求洗干净全部积血，手术完成后再吸尽盆腹腔内积血[9]。腹腔镜在直视下将腹腔内的积血彻底冲洗干净，减少术后吸收热、脏器粘连的发生率。⑤对妇科腹腔内出血特别是休克型血腹症的患者成功实施腹腔镜手术，除了要具备高质量腹腔镜设备，还需要妇科医务人员熟练的操作技术、医护人员及麻醉医生的密切配合才能使手术顺利完成。
通过我们的实践证明对于休克型妇科腹腔内出血的患者在积极有效抗休克、术中严密监测的前提下由具备熟练的腹腔镜操作技术的医护人员进行腹腔镜手术是安全可行的，且较开腹手术有更多的优势，值得临床上广泛的推广应用。
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