去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的手术方式的选择

景明　韩东汉

【摘要】重症颅脑损伤致死率、致残率非常高，近年来，国内外临床研究发现，去大骨瓣减压术能降低患者的死亡率，明显改善预后情况。引起临床医生高度重视，但对手术方式无统一标准，笔者给予总结。

【关键词】去骨瓣减压术，手术治疗，选择

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0126-01

重型颅脑损伤（severetraumatic brain injury，sTBI）患者致死率、致残率非常高，sTBI患者伤后6个月死亡率高达40%，植物生存和重残分别达4%和16%[1]，近年来，国内外临床研究发现，去大骨瓣减压术能降低sTBI患者的死亡率，去骨瓣减压术（decompressive cranieetomy，DC）是通过切除部份颅骨，增加颅腔容积而缓解颅内压力，防止脑疝、重建脑血流灌注的一种治疗方法，尤其对出现顽固性颅内压增高的患者效果更确切，被认为是sTBI救治较有希望的方法之一。但对手术方式的选择上尚无统一标准，临床疗效差异也较大，为此，笔者查阅多篇相关文献作一总结。

目前临床上采用的DC在颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式等方面存在很大的差异。

1.颅骨去除部位和范围

包括传统开颅术（即额颞瓣、颞顶瓣或额瓣等术式）和大骨瓣（标准外伤大骨瓣[2]、双额部骨瓣[3]和半颅去骨瓣减压），少数采用双枕部去骨瓣减压[4]等。

1.1传统开颅术 传统开颅术属于小骨窗开颅，骨窗部位由挫裂伤和血肿的部位决定，清除血肿和坏死脑组织，进行内外减压，十分有限，且骨窗位置不够低，不利于处理前中颅底部位的损伤，难以有效止血。特别是由于没有有效咬除蝶骨嵴中外侧，易造成外侧裂静脉回流障碍，使脑血流灌注压降低，脑缺血缺氧，引起广泛脑肿胀，加重继发性脑损害，后果严重。

1.2大骨瓣减压 一般有三种方式，临床最常用的术式为标准外伤大骨瓣开颅减压术[5]：取额颞顶大问号式切口，切口起自颧弓平面耳屏前lcm，于耳后上跨过顶结节转向前至额部中线，止于发际内。额颞顶大骨瓣范围约12cm×15cm，咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴的外1/3骨质；双侧减压时。可一侧完成后再行对侧DC。这是目前比较受到认可的手术方式，适用于单侧脑肿胀，可获得最大的减压空问，应用最为广泛。第二种为双额部去骨瓣减压术，方法如下：跨中线大冠状切口，起止于双侧耳屏前发际内，去除颞骨鳞部行颞肌下减压后，再双额骨瓣开颅。骨瓣后缘为冠状缝后3～5cm，前与前颅窝底平行，两侧额骨瓣同时取下减压，也可切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方减压。也有学者主张两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上骨桥，避免静脉窦损伤的同时，有利于硬脑膜悬吊后压迫止血。第三种为半颅去骨瓣减压，方法基本同标准外伤大骨瓣，若切VI绕过耳轮向后至枕部再转向上，达中线后向前至额部发际内，可显露一侧大脑半球，即为半颅DC。

1.3双枕部骨瓣减压 Stefini等[5]报告1例巨大的胼胝体压部血肿导致的弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例，应用双枕部DC和扩大硬脑膜成形治疗成功。分析与双额部DC比较，其优点有：①避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险。②上矢状窦后1/3，无来自皮层的桥静脉回流，硬脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤。③术后患者呈仰卧，得益于重力，脑组织减压更充分。对于血肿偏后的患者，此术式较双额部DC可更快、更有效地降低颅内压。

2.硬脑膜处理方式

2.1 硬脑膜、大脑镰和小脑幕的切开，多数学者认为，因硬脑膜缺乏足够的弹性，硬脑膜切开前不能保证充分的减压效果，脑膜切开后才能最大限度降低颅内压，所以不推荐在成人中使用单纯颅骨去骨瓣减压或硬脑膜部分切开[10]。

另外，对于已经发生脑疝的患者，Salvatore等[6]认为切开天幕游离缘及选择性切除部分颞叶钩回能有效解除对脑干的直接压迫并降低幕上下的压力梯度，对于急性及进展性颞叶钩回疝患者尤其是年轻患者中疗效较好。

2.2 硬脑膜切开方式 为避免术中脑膨出，Alves等[7]提出沿额底、蝶骨嵴和颢底方向行基底部硬脑膜切开。应用标准外伤大骨瓣者，一般可以放射状切开硬脑膜，便于处理中线部位的病灶或控制出血。双額DC时，垂直于中线切开双侧硬脑膜，至中线后缝扎矢状窦后将大脑镰切开，这样可使脑组织向前扩张，并有利于双侧压力的平衡。也可采用双额分别“十”字切开减压方法，可以省去对矢状窦的处理。网状切开硬脑膜也可以在治疗急性硬膜下血肿时取得良好效果，Citerio[8]在重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬膜网格成形与常规减压方法，通过对比分析两种术式的术后影像学资料，认为运用硬脑膜网格成形技术有助于降低术中急性脑膨出，防止术后并发症。

2.3硬脑膜减张缝合 虽然有研究表明硬脑膜的划痕法或单纯的去骨瓣而不切开硬膜亦能有效控制颅内压，但普遍认为切开硬脑膜以及行硬脑膜减张扩大缝合是最有效的减压方法，硬脑膜减张扩大缝合并不影响减压效果，且硬脑膜减张缝合是必要的，可以减少术后并发症[5]。多数学者主张取颞肌筋膜、帽状腱膜、颅骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。如行弧形硬膜切开，可将事先剥留的骨膜、颞筋膜与硬膜行减张缝合；如果“十”字形切开硬膜，可将修补物松弛覆盖于脑组织表面，与硬脑膜表面进行间断缝合。

3. 展望

Servadei在其为Cooper的论文撰写的述评中，以拉丁语的名言“人会犯错，但坚持错误则是魔鬼”作为结束语，意味深长。综上所述可以看出，在期待更多地评估DC治疗重型颅脑外伤疗效的一级证据的过程中，规范术式、严格掌握适应证、采用多重神经监测、和防治相关并发症应该是目前去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤相关临床研究的主流观点。而对常见类型颅脑外伤（例如合并颅内出血的颅内高压）患者，进行相关的前瞻性、随机、对照研究，才能为去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤疗效的评估提供可靠的依据。

參考文献

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[3] Polin BS，Shaffrey ME，Bogaev CA，eta1.Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory post traumatic cerebral edema[J].Neurosugery，1997，41（1）：84—94.

[4] Stefini B，Bergomi R，Catenacci E，el a1.Bi—occipital decompressive craniectomy in refractory post traumatic intracranial hypertension：first report of one case[J].Br J Neuresurg，2007，21（5）：527—531.

[5] Jiang JY，XuW，Li wP，et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hepertension with severe traumatic brain injury：a multicenter，prospective，randomized controlled study[J].J Neumtmuma，2005，22（6）：623—628.

[6] Salvatore C，Marco M，Antonio R，et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury：experience with 80 cases[J].J Neurosurg，2008，108（1）：74—79.

[7] Alves OL，BullockR.“Basal durotomy”to prevent massive intraoperative traumaticbrain swelling[J].Acta Neurochir，2003，145（7）：583—586.

[8] Citerio G，Andrews PJ.Refractory elevated intracranial pressure：intensivists role in solving the dilemma of decompressive craniectomy[J].Intensive care medicine，2007，33（1）：45—48.