67例复发性胃癌再次行外科手术治疗体会

李晓峰

【摘要】目的探讨复发性胃癌手术后再次手术治疗。方法回顾性分析67例胃癌术后复发行再次手术治疗的临床资料，对复发原因、手术方法、病死率进行分析。结果67例患者平均复发时间为术后20.4个月，2年内复发占85.07%，3年内占97.01%。结论胃癌术后复发者能否再手术切除病灶主要取决于复发形式。

【关键词】胃肿瘤；胃切除术；复发；再手术

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.209文章编号：1004-7484（2014）-04-1980-02胃癌是我国常见的恶性肿瘤，其病死率仅次于肺癌、肝癌而位列第3[1]。胃癌作为我国常见的恶性肿瘤，具有复发率高的特点，经胃癌根治术后约有半数以上患者的残胃局部复发或远处转移。以往认为胃癌复发时多处于晚期，建议采取保守的治疗方法，但是由于疗效欠佳，目前，临床医生以考虑对符合复发性胃癌再手术适应证的患者进行手术治疗，以期达到最佳的治疗效果[2]。我院2009年以来胃癌术后复发而行再次手术的67例患者资料进行回顾性分析。1资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2013年6月我院收治的复发性胃癌患者67例，其中男35例，女32例；年龄50-82岁。中位年龄66岁。复发部位为腹膜种植22例（30%），淋巴结转移13例（22%），肝转移10例（15%），局部复发9例（13%），残胃复发8例（12%），复合性复发5例（7%）。67例残胃局部复发癌，以上腹痛、呕吐、呕血、黑便、黄疸和腹部肿块为主要临床表现者45例，术后常规检查发现复发22例。所有病例均行胃鏡、CT、钡餐造影、血清肿瘤标志物检查等。胃镜和病理活检均证实为胃癌。肿瘤标志物检查，血清CEA或CA199升高者58例。

1.2手术方法67例复发性胃癌患者，第1次治疗早期胃癌21例，进展期胃癌48例，其中行手术根治切除43例，姑息性切除21例，单纯胃大部切除5例；低分化腺癌21例，粘液癌7例，高分化腺癌41例；首次手术时行远端胃大部切除术39例，胃近端大部切除30例，均行食管胃端侧吻合。再手术治疗中行手术根治切除41例，切除率为59。42%；另28例属腹腔内浸润，均源于胃癌术后复发，行姑息性切除22例，其中单纯胃肠吻合术14例，空肠造口8例；单纯探查6例。手术经原上腹部切口42例，经胸腹联合切口27例；胃远端癌术后复发28例，行全胃切除15例，其中临近脏器联合切除9例，胃近端癌术后复发者切除21例，其中临近脏器联合切除11例，残胃癌均行全胃切除，均以食管空肠P襻代胃术。切除术后重建胃空肠端侧吻合16例，食管空肠吻合术21例，其中食管空肠端侧吻合术9例，P字形空肠代胃食管空肠端侧吻合术12例。手术属根治性切除20例，姑息性切除17例。

1.3再手术的适应证一般而言，术后复发病人大多是进展期胃癌，本组有48例占71.6%，因此病人及家属对治疗常抱消极态度，多拒绝再次手术。现在观点正在改变，对复发病人应持积极态度，力争手术，尽可能切除复发病灶。我们体会应分二类区别对待术后复发病例。①第一类是希望延长生命。通过检查明确复发病灶局限在胃壁内，未侵出浆膜或侵出浆膜能够区域性切除复发灶，对这类病人手术方式应以根治性为主，应行残胃次全切或全切除，加区域淋巴结清扫。本组有43例再手术作了根治性切除，平均生存期20个月，最长已达4年现仍健在。判断复发病灶的浸润的深度和范围主要靠CT检查。②第二类主要以解除症状减轻痛苦为主，而不以延长生命为目的。病人因复发病灶导致梗阻、出血等症状，直接危及生命和生活质量，非手术不能缓解症状，手术方式以姑息性手术为主，可选择姑息性切除，胃空肠吻合，胃周围血管缝扎，空肠营养造瘘等，但一般不做姑息性残胃全切除。本组有一例因复发再手术，做了吻合切除。术后半年因空肠转移灶与腹壁粘连致肠梗阻做了第三次手术，仍存活2年。2结果

67例复发胃癌再次术后均随访至死亡或术后5年。67例患者胃癌根治术后复发的平均时间为20.4个月，男性19.9个月，女性20.9个月。2年内复发占85.07%（57/67），3年内复发占97.01%（65/67）。3讨论

3.1导致胃癌复发的因素胃癌采用手术治疗不能改变残留癌细胞局部复发和远处转移的生物学特性，尤其是进展期胃癌术后复发和转移发生率仍高达50%以上，而复发性胃癌的诊治仍是当前胃癌诊治中的一个难点[3]。胃癌术后复发是造成术后死亡的主要原因之一，其中以局部复发最为常见，其次是其他脏器及淋巴结的再发。多种因素可直接导致胃癌复发，手术切除时，如果切缘不够或切除范围不够，容易造成残留，导致复发。造成切缘不够或切除范围不够的原因与术者的操作方法及认识有关，经腹手术难度大，术后的并发症多，术者因担心食管游离后发生局部血运障碍而导致上切缘残留；或者是对于浸润型胃癌，术者为了保留胃底，通常将上部残留；或是部分患者的胃窦部病变已侵及幽门及十二指肠，术者为了保留十二指肠的血供，勉强作胃十二指肠吻合而造成下切缘残留，或幽门下淋巴结清扫不彻底。第2复发性胃癌和残胃癌一样，早期临床表现不明显，中、晚期与一般胃镜一样，因此凡胃癌根治术后恢复良好、近期出现呕吐、呕血、黑便、健康情况不佳、病情加重者，均提示胃癌复发的可能高[4]。

3.2复发性胃癌的早期诊断胃癌的复发率高，死亡率高，50%左右的胃癌切除患者于术后5年内死亡，死亡原因大多是胃癌复发。因而，对复发性胃癌的早期诊断，早期治疗以及对胃癌术后患者建立定期随访制度就显得非常重要，直接关系到患者的生存时间。复发性胃癌的早期诊断十分困难，与多种原因有关，一是临床医生和病人缺乏对胃癌的根本认识，对术后的某些症状没有引起足够的重视，甚至对某些早期出现的症状误认为是术后并发症，进而延误了治疗；二是前次手术后解剖关系的改变，造成X线、B超等影像学诊断上的困难，因此凡是对胃癌术后再次出现上腹部胀痛、黑便、呕吐、腹部包块、消瘦、呕血以及贫血的病人要考虑到有残胃或吻合口等部位的复发癌灶，应及时进行内镜、X线胃肠餐以及CT、数字减影血管造影（DSA）等检查，以便能够尽早诊断，得到及时治疗。

综上所述，只有充分了解复发性胃癌的临床病理特点，对胃癌患者定期复查，掌握适应证，采取积极的再手术治疗，才能延长患者生存时间，提高其生活质量。参考文献

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