凶险性前置胎盘的临床分析

陈淑敏

【摘 要】目的：分析凶险性前置胎盘的临床特点，对母婴的危害，提高对凶险性前置胎盘的认识，降低产后出血和子宫切除的发生。方法：回顾分析本院收治的12例凶险性前置胎盘产妇的临床资料，与54例非凶险性前置胎盘产妇的临床资料作对比。结果：凶险性前置胎盘产妇产后出血量、胎盘植入率、子宫切除率明显高于非凶险性前置胎盘产妇（P<0.05）。凶险性前置胎盘产妇分娩孕周早于非凶险性前置胎盘产妇，而新生儿评分低于非凶险性前置胎盘产妇（P<0.05）。结论：凶险性前置胎盘对母婴有极大危害，提高对其认识，提高围手术期处理能力，可降低产后出血及子宫切除风险，改善母婴预后。

【关键词】凶险性前置胎盘；胎盘植入；产后出血 ；子宫切除

前置胎盘是产科严重的并发症，是产后出血的主要原因之一。随着剖宫产率的上升，既往有剖宫产史，再次妊娠前置胎盘的发生率也相应上升。Chattopadhyay等[1]首先提出凶险性前置胎盘的定义，既往有剖宫产史，再次妊娠前置胎盘，胎盘主要位于子宫前壁，常伴有胎盘植入。产后出血量大，胎盘植入率高，子宫切除率高是其凶险性的主要表现，对母婴有极大危害。本文回顾性分析凶险性前置胎盘的临床特点，对母婴的危害，提高对此疾病的认识，以降低产后出血及子宫切除的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年1月至2013年12月共收治前置胎盘产妇66例，均剖宫产终止妊娠，所有产妇术前均由彩色超声检查诊断为前置胎盘，且在剖宫产术中得到证实。66例产妇中有剖宫产史者有12例，为凶险性前置胎盤，将其设为观察组，其余54例无剖宫产手术史的产妇为非凶险性前置胎盘，设为对照组。

1.2 观察指标 ①对比两组产妇产后出血量，输血率。②对比两组产妇胎盘植入率，子宫切除率。③对比两组产妇分娩孕周，新生儿评分。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后出血量及输血率的比较 剖宫产术中出血量大于1000ml定义为产后出血，观察组中产妇出血量小于1000ml的仅2例，其余10例均大于1000ml，且有4例大于2500ml，出血量大于1000ml的10例患者均输血治疗。对照组中出血量大于1000ml的有8例，其中6例输血治疗，其余46例出血量小于1000ml。观察组出血量、输血率明显高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。详见表1。

2.2 两组产妇胎盘植入及子宫切除情况比较 观察组12例产妇中胎盘植入4例，植入面积大，出血多，均行子宫切除术，其中1例胎盘植入穿透膀胱，术中请泌尿外科医生上台协助修补膀胱。观察组中子宫切除5例，除以上合并胎盘植入的4例产妇外，另外1例因宫缩乏力，胎盘剥离面出血，行双侧子宫动脉上行支结扎术，子宫捆绑术无效后，行子宫切除。对照组54例产妇，合并胎盘植入仅2例，1例植入面积大，出血多，切除子宫，另外1例部分浅层植入，人工剥离胎盘后，可吸收线8字缝合出血面止血，行双侧子宫动脉上行支结扎术及子宫捆绑术后保留子宫。观察组胎盘植入率，子宫切除率明显高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。详见表2。

2.3 两组产妇分娩孕周及新生儿评分比较 观察组12例产妇中分娩孕周<35周8例，>35周4例。对照组54例产妇中分娩孕周<35周12例，>35周42例。新生儿Apgar评分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，小于4分为重度窒息，观察组新生儿轻度窒息8例，重度窒息2例，正常评分2例，平均评分6.58分。对照组新生儿轻度窒息13例，重度窒息1例，正常评分40例，平均评分8.59分。观察组分娩孕周早于对照组，而新生儿评分低于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。详见表3、表4。

3 讨论

3.1 凶险性前置胎盘的诊断 目前前置胎盘的主要诊断手段为彩色超声检查及MRI。文献报道前置胎盘患者在产前诊断并择期终止妊娠，预后较好[2]，故产前检查和诊断有重要的临床意义，彩色超声检查能查明胎盘位置及覆盖宫颈内口的程度。而对于胎盘植入的诊断目前缺少有效的方法，血清AFP，彩色超声、MRI的联合应用对其有一定的诊断作用[3]。当AFP升高时，在排除胎儿畸形、胎盘出血等情况下应考虑胎盘植入[4]。产前彩色超声检查胎盘植入者现实胎盘与子宫壁之间边界不清，存在丰富的血流信号[5]。若超声检查不能明确诊断，需联合MRI。

3.2 凶险性前置胎盘的危害 凶险性前置胎盘危及母婴安全，本文研究表明，凶险性前置胎盘的出血量、输血率、胎盘植入率、子宫切除率明显高于非凶险性前置胎盘。且凶险性前置胎盘分娩孕周小，新生儿评分低。凶险性前置胎盘并发胎盘粘连和胎盘植入是引起产后出血的主要原因，常导致不可预见的大出血，不易控制，增加产后出血量及产科急症子宫切除率，甚至危及产妇生命[6]。凶险性前置胎盘蜕膜发育不良，胎盘供血不足，母体反复出血致贫血，故易致胎儿宫内发育迟缓、窒息、早产、出生低体重。其中早产和窒息是新生儿死亡的主要原因。

3.3 凶险性前置胎盘的围手术期处理

3.3.1 选择合适手术时机，如手术过早则致医源性早产儿，如手术过晚则大出血机率过高。现在一般认为：无明显症状可在孕36周后择期进行手术，有少量出血应在孕34周以上促胎肺成熟后手术，反复、大量出血直接手术。

3.3.2 术前充分准备，因凶险性前置胎盘术中风险大、手术难度高，应由有经验的医生主持手术，并会同麻醉、儿科专家共同参于。做好术前检查、输血等准備工作，如有条件可自体储血。与患者、患者家属做好沟通，明确告知输血及子宫切除风险。

3.3.3 术中处理应注意以下几个方面：①子宫切口尽量避开胎盘血管丰富区。②迅速娩出胎儿，以减少胎儿失血。③胎盘植入不能强行剥离，以免增加出血量。④只有在完全植入性前置胎盘、出血过多（>2000ml）或保守止血无效情况下建议行子宫切除术。

3.4 凶险性前置胎盘的预防 ①提高对本疾病的认识，本文研究表明凶险性前置胎盘危及母婴安全。有剖宫产史再次妊娠的孕妇孕早中期应行彩色超声检查，及时诊断，对疑似凶险性前置胎盘产妇提高警惕，给予足够的重视能有效降低术中风险。②降低剖宫产率，减少凶险性前置胎盘的发生。剖宫产手术主要是为了挽救产妇及胎儿的生命。每一例剖宫产都应该有明确的医学指征，产科医生要严格把握剖宫产指征。③做好育龄妇女的保健宣教工作，使其了解凶险性前置胎盘的危害，增强阴道分娩信心，避免凶险性前置胎盘的发生。

参考文献

[1] Chattopadhyay S K，Khariff H，Sherbeeni M M. Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52：151-156.

[2]刘丹丹，漆洪波.前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：582-583.

[3]吴若松，王红.植入性前置胎盘的保守性手术治疗[J].中国全科医学，1999，2（6）：512.

[4] 应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：335-336.

[5] 左越，吴秀珍等.超声波引导穿刺治疗植入胎盘一例[J].中华妇产科杂志，1997，12：721.

[6] 王明，张力，刘兴会.中央性前置胎盘并发胎盘植入59 例临床分析[J].现代妇产科进展，2011，20（4）：249-252.