早期康复运动心脏手术后呼吸道管理的效果研究

崔成爱

【摘要】 目的 探讨早期康复运动在心脏手术后呼吸道管理的效果。方法 采用非同期实验设计，选择我院2009年6月——2011年3月在全麻低温体外循环下心脏手术89例，其中冠脉搭桥术32例，二尖瓣置换术18例，主动脉瓣置换术5例，主动脉人工血管置换术5例，房间隔缺损修补术14例，室间隔缺损修补术15例，共89例，进行回顾性分析。术前综合评价病情，所有患者均接受氧疗，必要时行心导管检查，其中肺动脉高压患者19例，经静脉微量泵注射扩血管药（硝普纳或前列地尔）。术中加强体外循环心肺保护及降肺动脉高压，对部分极重肺动脉高压的患者留单向活瓣，术中特别注意探查三尖瓣的处理同时矫正其它并发畸形。术后呼吸机辅助呼吸，肺动脉高压患者时间适当延长，用呼气末正压（PEEP），过度通气并充分湿化呼吸道，加强呼吸道管理等。结果 本组术后死亡2例，病死率2.6%，发生肺不张7例（发生率9.0%）。入院后术前降肺动脉压力及氧疗后，平均肺动脉压力由（70±12）mmHg降至手术开始前的（54±11）mmHg（P<0.05）手术后肺动脉压力进一步降至出院前的平均肺动脉压力（37±6）mmHg（P<0.05）。术后1年復查超声心动图89例，缺损处残余分流1例，心包积液1例。结论 心脏手术术前正确评估，积极氧疗及降压准备，术中综合处理，术后早期运动明显提高了心脏病手术的治疗效果。

【关键词】 心脏病；早期康复运动；呼吸道管理；ICU

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.075 文章编号：1004-7484（2014）-05-2477-01

心脏外科手术领域，随着手术技巧与心肌保护手段、术后管理技术的发展，对重症病例相应放宽手术适应症已经为趋势。肺功能损伤是体外循环素（CPB）后常见的并发症，严重时出现急性呼吸均颇综合征（ARDS），诱发出现多脏器功能衰竭（MODS），导致ICU滞留和住院病死率增加[1]。现回顾我院2009年6月——2011年3月在全麻低温体外循环下手术冠脉搭桥术89例，其中，二尖瓣置换术18例，主动脉瓣置换术5例，主动脉人工血管置换术5例，房间隔缺损修补术14例，室间隔缺损修补术15例，共89例，分析治疗效果的综合处理的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2009年6月——2011年3月，先天性心脏病患者29例，房间隔缺损14例，室间隔缺损15例，年龄5-17岁，体质量15-56kg。其中超声心动图检查提示肺动脉压≥74mmHg（1mmHg=0.133kPa）患者11例（男8例，女3例），房间隔缺损直径22-45mm房间隔缺损6例并发重度三尖瓣反流，膜周型室间隔缺损12例，干下型6例，室隔缺损直径7-26mm，并发房间隔缺损5例，7例反复发生肺炎，3例并发心力衰竭。后天性心脏病60例，其中冠心病32例，二尖瓣狭窄18例，主动脉瓣狭窄5例，主动脉畸形5例。年龄分布为45岁-68岁，平均58.1±11.6岁，伴有糖尿病18例，高血压病8例，脑血管障碍5例，其他10例。手术方式有，冠脉搭桥术32例，二尖瓣置换术18例，主动脉瓣置换术5例，主动脉人工血管置换术5例，房间隔缺损修补术14例，室间隔缺损修补术15例。

1.2 方法 观察指标为心脏手术后的插管天数，座位、站立、步行起始日，住ICU天数，动脉血气分析值以及循环动态等。进行了评估。术后肺部并发症发生率为7.87%，左肺片状肺不张2例，右肺下叶肺不张各2例，左肺下叶肺不张1例，右肺上叶肺不张1例，双肺阴影各1例。其中靠近心脏的肺下叶不张发生率高，见表1。

2 结果

将对象分为发生肺部并发症组7例和无肺部并发症组71例，对比两组的临床经过（表1）。首先两组的身高和体重未见显著性差异，平均年龄前组为67.3±8.9岁，后组为57.2±11.4岁，两组间有显著性差异。虽然同样做了肺部物理治疗，但高年龄显然是引发肺部并发症的高危因素。术后病程来看，前组比后组平均插管时间长1.0天、坐位开始时间延迟0.9天、站立时间晚2.9天、行走时间晚2.7天，各项对比虽无统计学差异，但观察到肺部并发症使离床时间延后的倾向。术后第一天生命体征平稳，协助患者下床，床边坐起，同时用枕头压迫手术刀口坐起，鼓励患者尽早做全身调整运动（包括关节活动度练习、腹肌锻炼、胸郭扩张训练等）。在此的基础上，在ICU期间就开始劝导做站立训练。以前站立训练是回到普通病房以后才开始。可以看出目前提倡早期离床活动。循环动态方面，两组心脏指数有明显的差距。前组为2.2±1.0l/min/m2，后组为3.6±1.0l/min/m2，见到肺部发生并发症组心脏指数降低。另外，与肺并发症关联度较高的肺动脉嵌入压值前组稍高一些，但未见显著性差异。动脉血气分析结果异常中，术后低氧分压者19例，其中肺部合并症者5例。插管时间超过2天的病例，有动脉血气分析异常、心脏指数降低、肺动脉嵌入压上升的倾向，而且循环动态不稳定患者，插管时间也被延长。

3 讨论

心脏手术患者在体外循环过程中，由于肺的滞留作用，左房血內中性粒细胞计数明显较右心房血减少，体外循环也能抑制明显中性粒细胞凋亡。中性粒细胞在肺部积聚、隔离、激活，产生大量活性物质，是造成体外循环术后肺损伤最重要的原因。[2-3]这些呼吸功能障碍的最有效的预防措施是通过积极的呼吸道物理治疗，使留管时间缩短，尽早拔管，早期离床活动。要时刻铭记心脏手术患者和其他外科手术患者所处的病理生理状态不尽相同。观察临床病例术前多数患者处于低心脏功能状态，而且住院后没来得及做充分的术前指导和术前训练的情况下推入手术室是目前的现状。术中建立体外循环，病人长时间处于固定体位。术后残留的麻醉药和肌松药继续发挥作用，体外循环引起末梢循环和水、电解质调节功能低下，呼吸和循环系统同时处于不稳定状态。特别是术后带人工呼吸机过夜，肺得不到充分扩张，肺底部容易贮留分泌物，到了这个时间节点呼吸物理疗法显得尤为重要和必要。就手技方面的特异性来讲，正中切口手术后，因缝合的切口固定很不牢固，进行补助呼吸训练和协助排痰时要应和胸廓运动节拍，注意避免切口处受不利的张力。而且，术后常伴有膈肌运动和下胸部运动幅度的下降，所以应检查X线片和呼吸音的基础上帮助做有效的呼吸训练。进行起座和站立运动训练时要注意观察心电图、血压、自觉症状的变化情况，结合具体病患的具体情况与负责医生沟通制定训练的开始和中止基准，以确保安全。术后心理上的恐惧感加上躺在生疏的ICU环境中，患者从精神层面上还需要我们的安慰和援助。在我院，冠状动脉搭桥手术后术后生命体征平稳，术后第1-2天鼓励患者取座位、第3天-第4天下地站立包枕床边坐椅子上没，逐渐增加活动量。进行呼吸物理治疗时，要始终掌握呼吸状态、循环动态变化，注意观察心电波形、心率、呼吸频率、动脉压、心输出量、肺动脉压、肺动脉嵌入压、中心静脉压等。根据这些测定值可以推算出肺泡气体/血液氧分压差，肺循环阻力，左心室每搏作功指数（LVSWI.Left ventricular stroke work index）等。进行肺物理治疗时注意的项目为①术前，动脉血气分析、肺功能检查、心功能检查等。但是在实际临床工作中安静状态病人和多数急诊手术患者，上述诸多检查并不齐全，所以注意掌握术后检测值显得尤为重要。②术后检查包括：动脉血气分析值，血生化检查，血电解质检查等。上述这些因素分析这些检查结果时要与负责医生密切沟通，根据具体病例进行及时有效地促使不张的肺叶早日复张，加强早期康复运动是呼吸道管理的关键。

参考文献

[1] Qiu W，Zheng L，Gu H，et al.Comparison between adult and infant lung injury in a rabbit ischemia-reperfusion model[J].JThorac Car-diovasc Surg，2008，136（2）：352-359.

[2] 谢晓勇，何巍，冼磊，等.浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换的肺保护[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（5）：835-838.

[3] M ahm oud A B，Bu rhan iM S，H annef AA，et al.E ffect of m od ifiedu ltrafiltrat ion on pulm on ary fun ct ion after card iopu mlonary bypass[J].Ch est，2005，128（5）：3447-3453.