治疗急性心肌梗死合并心源性休克病人的死亡原因分析

栾桂霞　赵建磊

【关键词】 心肌梗死；休克；心功能；再灌注；病死率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.057 文章编号：1004-7484（2014）-05-2460-01

心源性休克是AMI泵衰竭最严重的并发症之一，也是死亡的主要原因之一。单纯AMI患者病死率为7%，而AMI合并心源性休克患者病死率高达60-90%[1]。心源性休克与左室肌大面积损害有关故针对AMI合并心源性休克的患者主张迅速采取循环支持和尽快恢复梗死相关血管的血流。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月——2013年7月，青岛胶州市人民医院共收治AMI合并心源性休克46例，其中男性35例（占76%），女性11例（占24%）；最大年龄88岁，最小年龄35岁，平均年龄（61.7±8.7）；≥75岁者8例；合并高血压病24例；合并糖尿病14例；合并慢性肾功能不全2例。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 持续监测患者体温、血压、心电图、尿量、血氧饱和度，给予吸氧，使血氧饱和度≥95%，对有心绞痛的患者给予吗啡3.3mg iv或给硝酸甘油0.5mg舌下含服，用微量泵持续静脉注射多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等，尽量维持血压90/60mmHg，同时做好主动脉内气囊置入准备。

1.2.2 主动脉内球囊反搏（IABP）的置入 45例均在局麻下经腹股沟动脉直接插入导管，同时静脉持续应用肝素。血流动力学指标正常后，逐渐减少多巴胺（多巴酚丁胺）用量或停止使用。

1.2.3 冠状动脉血运重建术 ①非多支血管病变或非左主干病变者选择单纯PTCA或PTCA+支架置入术。②多支血管病变或左主干病变者采取冠状动脉旁路移植手术。

1.2.4 急性肾功能衰竭治疗 如果急性肾功能衰竭继续加重，就行少量多次腹膜透析，不需要等到腹膜透析达标。

1.2.5 急性呼吸衰竭治疗 有16例出现急性呼吸衰竭，给予面罩吸氧，血氧饱和度仍<90%，其中3例使用无创机械通气，13例使用气管插管机械通气。

1.3 统计学分析 采用SPSS15.0软件，用双变量相关分析，分别探讨性别、年龄、高血压、糖尿病、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭、Ⅱ°AVB等因素与住院期间患者死亡的相关关系。计数资料比较采用χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 各因素与AMI合并心源性休克患者预后关系见表1、2、3。

IABP辅助循环46例，占100%；再血管化治疗39例，占总数84.8%，其中37例是在IABP和药物治疗使血流动力学稳定后行血运重建。

3 结论

急性肾功能衰竭（p<0.05）、急性呼吸功能衰竭（p<0.05）与死亡有相关关系，差异有统计学意义；性别、年龄、高血压、慢性肾功能衰竭、Ⅱ°AVB等均无统计学意义（p>0.05）。

4 讨论

对于ABI合并心源性休克应迅速有效循环支持和恢复梗死血管的血流，在合理应用药物基础上，应用呼吸机和IABP及作PCI或CABG。但即便这样，仍不能降低AMI合并心源性休克患者的死亡率。据本研究结果，究其原因：①心衰方面，心肌损伤面积大，甚至坏死，心功能下降，心输出量能满足全身各脏器需要时，就出现心源性休克；②非心衰原因：再灌注损伤和休克引发的全身炎症反应—急性肾功能衰竭和急性呼吸功能衰竭。缺血后再灌注由于自由基作用，钙超载，微血管损伤，无再流现象和炎症反应[2]，使心肌损伤进一步加重，心功能进一步恶化，出现心衰而死亡。文献报道：AMI合并心源性休克患者应用IABP，此时不是代偿心输出量，应借助于更好的循环（心脏）辅助装置，使受损的心肌有更足够的时间恢复其功能[3]。如果有条件的患者一定要尽快开通梗死血管的血流，从而降低病死率，但多因各种原因而失去此机会，即使发达国家的这部分患者的比例也<20%。

AMI合并心源性休克的治疗强调心血管内外科合作，完善处理循环支持、血管重建和器官保护。病情允许今早实行血管重建，对于肾功能衰竭者可行多次腹膜透析；对于急性呼吸衰竭者，尽早应用无创或有创机械辅助通气。而IABP联合早期血管重建，病死率仍很高，可进一步应用更好的循环辅助装置，加强重要脏器保护。

本组资料中，部分患者死于急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭等原因。我们知道，AMI多见于老年人，随着年龄的增长，病人的各种器官功能均已下降，容易出现脏器衰竭，而AMI合并心源性休克时，心输出量下降，更易致脏器缺血衰竭。另一方面，由于休克和外科手術均可引起全身炎症反应，炎症介质必将对各个器官造成损害。本组患者在冠脉重建血运以后死于急性肾衰和急性呼衰者9例，急性肾衰者全部死亡（p<0.05）、急性呼衰者16例，死亡9例，占56.3%（p<0.05）与死亡相关。有文献报道，急性肾衰可作为AMI合并心源性休克患者预后不良的指标[4]。

参考文献

[1][2] 和亚萍等.心肌梗死后晚期再灌注治疗的研究现状.中华心血管病杂志，2006，34：1146-1149.

[3] Hata H，Matsumiya G，Sawa Y，et al.left ventricular assist system through the left ventricle for acute myocardial infarction：report of a case.Surg Today，2006，36：615-618.

[4] Reibis R，Herbstleb J，Kamke W，etal.Renal and Cardiac functions as prognostic factors after vevascularization for myocardial infarction.Dtsch Med Wochenschr，2007，132：1259-1263.