浅谈基层医院如何做好老年人急腹症的诊断与分析

汤玉刚　葛君

【摘要】 了解和掌握基层医院老年人急腹症的诊治特点和规律，提高基层医院老年人急腹症治愈率、降低死亡率。治愈率与文献报道接近，病死率略低于文献报道。通过深入总结和分析，增加了对老年人急腹症病理生理等特点的进一步认识，对老年人急腹症不典型临床表现要仔细观察、全面分析、认真检查、科间密切协作、正确把握治疗原则，及时进行剖腹探查，是提高老年人急腹症诊疗效果的重要手段。

【关键词】 老年；急腹症；诊治

文章編号：1004-7484（2014）-06-3212-02

1 临床表现

96%以上病人有不同程度的腹痛，绝大多数病人初发症状或早期轻度腹痛被忽视，因此就诊较晚。58%病人有不同程度的发热，体温在37.5-39℃。全部病人均有腹部压痛，轻度肌紧张和反跳痛。辅助检查结果白细胞总数升高不明显，中性粒细胞增高；胆道疾病90%以上的病人B超有阳性特征；X线检查10例有膈下游离气体。

2 老年急腹症的临床特点

老年急腹症患者，临床特点既有急腹症的普遍特点，又有独特性。①临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显。因此，发生急腹症时，患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下，局部症状少，全身症状一般也较轻。有的患者腹腔已有明显的化脓感染，但发热却不明显；发生腹膜炎时，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延误诊断，丧失抢救良机。为此，建议症状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗，以便随时观察病情变化。②病情变化快。老年患者体质虚弱，脏器发生退行性变，各种屏障功能明显减弱，机体免疫功能和抗感染能力下降，因而病情变化快，全身感染中毒症状较重，病情凶险，患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。③病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为急性阑尾炎、胆道疾病、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。本组中6例非结石性急诊胆囊病例为胆囊扭转、胆囊穿孔等。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症（腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞）等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病，如结肠癌并存急性阑尾炎等。④并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病，常造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。

3 老年急腹症的诊断

常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆石症、急性胰腺炎等。除详细了解病史体征外，还必须进行上级医院进一步的必要的辅助检查。①螺旋CT。螺旋CT短时间内即可完成大范围扫描，无创且可重复检查，是急腹症理想的影像学检查方法。研究表明CT对包括炎症性疾病、肿瘤、血管性疾病、外伤性疾病等原因所致急腹症的诊断是一种敏感、准确的手段。螺旋CT不受腹腔积气、肠管扩张、积液稠厚或包裹的影响，能清晰显示肝、脾、肾、后腹膜，帮助诊断与指导治疗。②腹部B超。B超对肝、胆、胰、脾、肾等实性脏器有较高的敏感性，对诊断子宫、附件及宫旁有无异常肿块，腹腔有无游离液体等亦迅速可靠。但B超会因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果。③腹腔穿刺术。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值，根据腹腔穿刺抽出的物质的性质、量、气味、颜色以及化验检查结果指导判断急腹症的病因、病理。

4 老年急腹症的治疗

老年人生理机能下降，抗感染能力差，极易发生酸碱、电解质紊乱及感染性休克，且并发症与急腹症相互影响，使病情复杂，治疗更加棘手，甚至危及生命。对存在并发症的患者需在治疗急腹症的同时干预并发症，如控制血压、血糖，纠正酸中毒及电解质紊乱。围手术期的良好处理对于提高治疗效果起主要作用。患者年龄本身不是手术治疗的危险因素或导致死亡的原因，关键在于患者各器官及组织功能状态是否良好。高血压、冠心病患者术前需将血压控制在一定水平。术前进行肺功能评价和动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道并发症的患者，应尽快清理呼吸道，给予抗生素并维持血中有效浓度。控制呼吸道感染、控制血糖水平、纠正水电解质平衡紊乱、改善营养状况，都是老年急腹症的围手术期至关重要的治疗措施。老年急腹症手术风险大，应果断决策以赢得最佳手术治疗时间。只要患者情况能够耐受手术，就应进行手术治疗。临床表现较典型、无明显并发症、耐受能力较强的患者，应考虑尽早手术治疗；临床表现轻微，并发症较多、较重者，首先积极治疗并发症，充分做好手术前准备，争取有利时机再行手术治疗；临床表现危重、并发症较多者，不宜强行手术。老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。腹腔镜手术创伤小，全身应激反应轻和对免疫系统影响小。高龄患者的腹腔镜手术应由操作熟练和经验丰富的医师进行，从而缩短手术时间，减轻手术对患者的损伤，加快术后康复，减少并发症。

5 讨 论

老年急腹症变化较快，可在较短时间内出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克、心肾功能衰竭、昏迷等严重的临床表现，故应严密观察，同时进行积极治疗，为手术创造条件。如病情有进行性加重，并在排除其他科疾病时及时给以剖腹探查，这样才能提高治疗成功率。合理有效地应用抗生素。在急腹症的治疗过程中，抗生素的应用也是一个重要环节。目前提倡全身应用抗生素与局部应用相结合，可有效地缓解症状，减少围手术期的感染机会。老年人急腹症的病因很多，涉及内科、外科、妇科等疾病。而外科急腹症常需手术治疗，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误或治疗分析不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。老年人由于全身组织器官处于退行性变，生理储备功能降低，防御功能低下的状态，加之并发疾病多，一旦罹患外科急腹症则很容易误诊，有文献报道误诊率可高达55.6%。术后并发症亦较为严重，病死率高，其平均手术死亡率约4%。因此，老年人急腹症的正确和及时诊治显得尤为重要，应该引起广大外科医生的高度重视，不能和年轻人等同看待。