手卫生的依从性在血液透析中影响因素及改进措施

董雪莲　李琴　张辉

【关键词】 手卫生；血液透析；影响因素；改进措施

文章编号：1004-7484（2014）-06-3249-01

血透室医务人员手卫生与院内感染有着直接而又密切的关系，由于血透室工作性质的特殊性造成了工作人员手的高污染率和高危险性的传播，工作中严格执行二前三后洗手和手卫生消毒的规章已经成了预防血透室院内感染的关键环节[1]。影响血透室工作人员手卫生依从性的因素有很多，但随着医务人员的认知及硬件设施的变化，也具有相应的变化，现对影响手卫生依从性的因素进行探讨，综述如下：

1 手卫生定义和洗手的指征

2009版《医务人员手卫生规范》中将手卫生定义为医务人员洗手手卫生和外科手消毒的总称。明确指出洗手指征①接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洗部位时；②接触患者粘膜破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物，伤口敷料之后。；③穿脱隔离衣前后，摘手套后；④进行无菌操作前后处理清洁无菌物品之前处理污染物品之后；⑤接触患者周围环境及物品后。

该院血透室手卫生依从性现况：

1.1 该院血透室共有血透医生3名、血透护士8名，其中高级职称1名、中级职称1名、初级职称8名。现有17台血液透析机，长期固定透析患者保持在每月45人以上。

通过对实际工作中现场调查操作人员洗手状况、现场手卫生知识考核及手卫生细菌培养结果三方面进行考察，评估该血透室的手卫生状况。

1.2 调查结果显示 该血透室医务人员在工作中能正确执行二前三后洗手原则并正确按六步法洗手的不足30%。手卫生知识普及率尚可。在3个工作日内对医护人员接触患者及周围环境等手污染后常规和六步洗手法后，分别（用无菌试管、棉拭子纸沾湿、生理盐水洗脱法）做细菌培养，回报结果合格率分别为40.6%和98.1%。符合郭春兰、陈军[3]等调查的常规洗手合格率仅为47.9%。六步洗手法可达到Ⅲ类环境卫生质量的要求，合格率为97.7%结果。

2 影响因素

2.1 血液透析不同于其它临床治疗工作，工作量大、操作环节多、接触患者频繁、医护人员手的污染频率高。

2.1.1 在血透工作时，医护人员在以下环节中被患者血液、体液污染手的机率极高：①透析治疗开始和结束时，患者上机下机工作量大，操作环节多。②透析过程中，透析导管的疏通、封管、换药、突发导管渗血、动静脉内瘘穿刺部位渗血，透析器及管路凝血更换等情况的处理。③透析过程中患者生活护理如分泌物、呕吐物、排泄物的处理。④透析过程中，患者病情变化快，抢救环节多，生命体征监测等。

以上各种状况均决定血透工作人员在频繁接触其他患者及透析单元物表也造成了环境的高污染率。

2.1.2 手的高污染率，要求医务人员工作中要执行高频率的更换手套和使用快速手消剂和洗手消毒工作。由于血液透析室在每班工作量高峰时段，没有相应配备到位工作人员的情况下，繁忙的操作致使医务人员难以做到工作中持续的手卫生执行状况，导致了工作人员手卫生的依从性下降。

2.2 医务人员的认知水平和预防感染的责任心欠缺 由于部分透析工作人员存在以下认知问题：①对“两前三后”的洗手指征和洗手方法缺乏正确的认知和掌握。如医护人员主观地认为接触患者后手未出现有明显污渍时及未接触患者分泌物、排泄物、呕吐物，手就是清洁的[4]，不做消毒和洗手工作或用戴手套的辅助手段替代“六步洗手”环节的错误认知[5]。工作人员戴手套主要是对医务人员的自身防护（且不能完全避免手被病原菌污染），不能避免对其他患者的侵害。一双未更换的手套和未经清洁的手正是细菌传播的真正工具。②部分血透医务人员工作中没有预防感染的责任心或责任心不强。在操作中明知手污染，不做手消和不進行手卫生工作，就进行下一透析单元的操作工作，但在工作餐前和下班前均能认真执行洗手工作，这表明部分医务人员已掌握手卫生知识，但保护自己的意识明显强于预防院内感染的责任心。

2.3 合适消毒剂的选择和洗手设施的配备 选择正确的速干手消毒剂和洗手液，避免肥皂和碱性含量高的洗手液对皮肤造成伤害[6]、安装到位的脚踏式水龙头洗手池等也是影响血透室手卫生依从性的一个重要环节。

2.4 手卫生监督和管理体制功能的发挥情况 手卫生监督机制和管理机制存在缺失，手卫生监督不到位和管理不严格，没有手卫生执行的奖罚制度。

2.5 手卫生知识强化培训学习和督促考核手段的到位情况 院感办管理科功能的发挥程度与手卫生的执行率有很大的关系，顾晓红[7]的等调查显示通过强化培训，督促考核等手段，手卫生依从率从17.5%升至33.76%。

3 手卫生依从率的改进措施

3.1 实行弹性排班，通过在高工作量时间段，增加工作人员来分散工作量，工作量的平摊，可使医务人员有足够的时间执行手卫生工作，提高手卫生依从率。

3.2 加强医务人员手卫生知识的培训和手卫生依从性的监督和考核机制，处罚和奖励机制，来提高医护人员预防院内感染的责任心及普及、掌握六步洗手法，因为正确的洗手法是达到手卫生的基础[8]。

3.3 完善洗手设施选择和使用正确的速干手消毒剂和洗手液条件允许，应设足够到位的非手触式洗手池和感应式洗手液自动出液装置，以避免手触及引起的污染。

综上所述：医护人员常规洗手或戴手套操作，只是满足了操作者的心理卫生要求，远未达到手卫生的要求，为在工作中将感染带给患者和离开工作环境将感染带去其他环境埋下严重隐患。医护人员的“感染手”是造成院内感染的元凶。

医护人员应树立在工作中不仅保护自己免受感染危害，更应最大程度地保护将生命托付给自己的患者的正确、清晰的院感思维。严格、持续的手卫生要求，认真、负责的手卫生态度，准确、彻底的手卫生操作是控制血透室院感发生的关键。医务人员养成及时正确的“二前三后”的六步洗手法的依从性，才是预防血液透析院内感染的根本措施。

参考文献

[1] 钟秀玲，程棣研.现代医院感染护理学[M].北京：人民军医出版社，1995：107.

[2] 高玉华.基层医院医务人员手卫生依从性调查与分析[J].中华医院感染性杂志，2011，21（17）：3646.

[3] 郭春生，陈军.感染伤口换药后操作者手污染的监测与手卫生的管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19（4）：421.

[4] 袁明，李冬梅.医务人员手卫生状况观察[J].中国消毒学杂志，2011，28（4）：440.

[5] 朱丽辉.医务人员手卫生执行率和知识水平调查[J].中国现代医学杂志，2011，21（11）：1444.

[6] 高玉华.基层医院医务人员手卫生依从性调查与分析[J].中华医院感染学杂志，20121，21（17）：3646.

[7] 顾晓红，洪怡.医院员工手卫生行为教育干预的效果[J].中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1617.

[8] 龚光明，周红芳.徐俊伟规范洗手周活动促进手卫生依从性效果研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3445.