1例瘢痕子宫、胎盘植入并发羊水栓塞、DIC抢救成功案例

李艳菊

【摘要】 羊水栓塞是產科最严重、最急剧、最难控制的并发症，发病急，变化快，发生率1：20000，但产妇死亡率高达60%[1]，其中有一半死于发病1h之内[2]。胎盘植入并发羊水栓塞是产科严重的并发症，胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中是发生诱因。观察不仔细，抢救不及时，短时间内可发生死亡，及时发现、及时处理是抢救成功的关键。2014年1月在我院诊治的疤痕子宫胎盘植入并羊水栓塞、DIC1例总结分析其发病因素与临床处理方法，与疤痕子宫有密切关系。

【关键词】 瘢痕子宫；胎盘植入；羊水栓塞；DIC

文章编号：1004-7484（2014）-06-3177-01

1 病例汇报

患者女，39岁，已婚，汉族，入院日期2014-01-07.主诉：停经38+4周，下腹坠胀不适半天。T36.2℃，P72次/分，R18次/分，Bp125/85mmHg现病史：既往月经规律，末次月经：2013年4月10日，预产期：2014年1月17日。停经40天查尿妊娠试验阳性，停经40天出现恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无感冒、服药史。停经4个月感胎动，至今良好。孕早、中期产前筛查为低危。孕期50g糖筛查正常，胎儿心脏彩超未见异常。产前检查数次，在本医院进行，无特殊处理。孕期无头痛，头晕、视物模糊，无心慌、心悸、呼吸困难。下腹坠胀不适半天，无阴道流血，无阴道流液。门诊以“38+4周妊娠”收入院。患者自妊娠以来，饮食、睡眠可，大小便无异常。既往身体健康。无高血压、肾炎、糖尿病等慢性病史，无结核、肝炎等传染病史，无外伤史，11年前行剖宫产术，3年前因“不孕症”行腹腔镜手术，无药物、食物过敏史，无输血史，个人无不良嗜好。月经史：15岁3-4/30-40天，月经量中等，无痛经，白带无异味。婚育史：25岁结婚，丈夫现年40岁，身体健康。3次人人工流产史，1次剖宫产史。否认遗传病家族史。

患者因“38+5周妊娠、疤痕子宫”于1月8号上午10：15在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见：子宫与前腹壁、膀胱粘连，子宫前壁下1/2及膀胱底部广泛密集血管网，血管充盈明显，暗红色，面积约20×20cm。切开子宫，迅速娩出足月女婴，新生儿评分为10分。检查胎盘粘连植入于子宫下段瘢痕处，面积约14×14cm，子宫下段肌层菲薄、部分组织缺损。胎盘粘连、胎盘植入剥离困难，徒手剥离胎盘，子宫下段收缩差，出血凶猛，随即患者出现呼吸困难，紫绀，意识丧失，血压下降，考虑羊水栓塞、产后出血、胎盘粘连、胎盘植入，立即开通3条静脉通路，给予地塞米松45mg、氢化可的松200mg静推，罂粟碱90mg入液静滴及缩宫、补液、扩容、输血等对症治疗，急查血常规、凝血四项，同时汇报院领导。宫体注射缩宫素60u，积极按摩子宫，出血明显减少后缝合子宫切缘，温盐水纱布热敷子宫。患者于10分钟后意识恢复，SPO2一直维持在98-100，血压60/35mmHg。脉搏154次/分，给予多巴胺40mg静滴升压、输新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、冷沉淀补充凝血因子，改善凝血机制。给予强心、利尿、纠酸、抗感染等抢救措施。期间多次与患者家属交代抢救情况。患者子宫下段仍收缩差，出血量多，血液不凝，此时估计出血量约3800ml，血压60/40mmHg，脉搏138次/分。为挽救患者生命，建议切除子宫，征得患者家属同意并签字，遂行子宫切除术，保留双侧附件。腹部留置引流管。手术较顺利，患者共出血约4600ml，补液4300ml，输血浆1800ml，红细胞悬液22u，冷沉淀10u，血小板2治疗量。于16：00患者病情趋于稳定，面色红润，神志清晰，脉搏109次/分，血压平稳，维持在90-120/60-90mmHg之间，尿管通畅，尿量共约3150ml，色清。病人于17：20安返病房。回房血压110/60mmHg。

1月9号患者神清，已进流食，无不适主诉，体温36.3℃，心率66次/min，血压111/62mmHg，血氧饱和度99%.尿管通畅，尿色清。下肢水肿。予抗感染治疗，纠正贫血及低蛋白血症。抗凝治疗，营养支持。1月10日：拔除尿管，小便自解，已排气，伤口无红肿渗出。1月15号刀口拆线，无异常，1月16日患者痊愈出院，嘱禁性生活3个月，1个月后复查，不适随诊。

2 病理诊断结果

子宫体前壁下段粘连胎盘组织伴肌层内查见胎盘绒毛及滋养叶细胞，符合胎盘粘连伴胎盘植入；血涂片检查回示查见羊水有形成分，可明确诊断。

3 讨 论

从血涂片中找羊水成分不敏感，速度慢，国内外多主张主要根据羊水栓塞的典型症状和体征给予诊断，边诊断边治疗对及早、有效救治患者起到积极作用[3]。本院的辅助检查设备未完善，该例患者在积极对症处理后仍出血不止，立即行子宫切除术，达到及时去除病因的目的，这应该是此例抢救成功的关键；如果能在发病10分钟内使用肝素，把羊水栓塞控制在早期的高凝状态，抢救更主动。

综上所述该患者抢救成功，关键是：术中诊断羊水栓塞后果断切除子宫去除病因，尤其在基层医院，抢救药品、血源等储备不足及设备不完善的条件下，切除子宫是最好的救治办法；该病早发现、早诊断、早治疗，及早使用肝素、新鲜冰冻血浆是治疗成功的关键。

参考文献

[1] 丰有吉，沈铿，马丁，等.妇产科学.第2版[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[2] Clark SL，Hankins GD，Dudley DA，et al.Amniotic fluid embolism：analysis of the national registry [J].Am J Obstet Gynecol，1995，172：1158-1169.

[3] 张小勤.羊水栓塞14例临床诊治结果与分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（5）：385.