美托洛尔对收缩性心力衰竭心室重塑及心功能的研究

徐春太 杨学萍

【摘 要】 目的 评估美托洛尔对慢性充血性心力衰竭（CHF）的临床疗效。方法 将96例由于不同病因所致的心力衰竭患者随机分成两组，对照组48例，治疗组48例；心功能分级Ⅰ-Ⅳ级（按NYHA分级）。对照组仅给予常规抗心衰药物（如利尿剂、硝酸酯类、洋地黄、ACEI、心酰胺）治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用小剂量美托洛尔，并逐步加大剂量治疗6个月，疗程结束后，对两组治疗前后的临床症状及心功能分级改善情况进行对比。结果 治疗组临床症状改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，治疗组心脏指数（CI）、心搏量（CO）、射血分数EF、VVS、LV等均有显著改善（P<0.05）；但两组心功能分级改善情况差异不明显（P>0.05）。结论 在常规治疗基础上加用美托洛尔对慢性充血性心力衰竭安全有效，不仅能显著抑制心室重塑发展，降低患者死亡率，长期应用还能有效改善患者预后（疗程>半年）。

【关键词】 心室重塑；慢性心力衰竭；美托洛尔

【中图分类号】 R541.6+1 【文献标识码】 B

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of metoprolol on chronic congestive heart failure （CHF）.Method 96 patients with heart failure caused by different causes can be divided into two groups： treatment group （48 cases and control group 48 cases；Heart function class Ⅰ-Ⅳ（according to the NYHA classification） two groups of patients were given routine heart failure treatment， diuretics，ACE），digitalis，amide，nitrate），treatment group with small dose of metoprolol，and gradually increase the dose of treatment for 6 months，after the treatment，compared two groups before and after treatment of clinical symptoms and improve cardiac function classification.Result （1） Clinical symptoms improved in treatment group is better than that of control group，P<0.05）.The treatment group cardiac index （CI），stroke volume （CO）、ejection fraction、EF、VVS、LVD were significantly improved （P<0.05） as compared with the control group；but the difference of cardiac function classification is not significantly （P>0.05）.Conclusion On the basis of conventional treatment combined with metoprolol on chronic congestive heart failure is safe and effective，effectively inhibit development of ventricular remodeling，significantly reduce the mortality of patients，long-term treatment can obviously improve the prognosis of patients with heart failure （course>half a year）.

【Keywords】 Metoprolol ventricular remodeling；chronic heart failure； metoprolol

近年来，通过大规模临床试验证实，应用β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗心力衰竭，不仅可以有效改善患者临床症状，增加活动耐量，又可以显著提高生存率，从而打破了心力衰竭是β受体阻滞剂禁忌症的传统观念。鉴于此，本研究进一步探讨了美托洛尔对收缩性心力衰竭心室重塑及心功能的影响，为β受体阻滞剂应用于慢性充血性心力衰竭提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年10月-2013年10月，我院门诊及病房收治的96例由于各种原因引起的慢性心不全心衰患者，其中扩张型心肌病患者18例，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者66例，高血压性心脏病患者7例，风湿性心脏病患者5例，且所有患者的LVEF均低于50%。将全部患者随机分对照组和治疗组，每组各48例。其中对照组男25例，女23例；治疗组男35例，女13例；两组患者平均年龄为（63.6±10.33）岁，病程平均为5 d-16d。按NYHA对心功能进行分级，其中心功能Ⅰ级14例，Ⅱ级41例，Ⅲ级36例，Ⅳ级5例。

1.2 方法 对照组仅采用常规治疗，其中常规治疗药物包括利尿剂、硝酸酯类、洋地黄、ACEI、心酰胺类，对ACEI过敏患者口服ACEIⅡ缬沙坦80mg/d；治疗组在常规治疗的基础上，加服美托洛尔（购自阿斯利康制藥有限公司）12.5mg/d，连续服用3d-5d后，若患者未出现不耐受反应，可在2天内将其服用剂量增加到50mg/d，6个月为一个疗程；治疗期间，密切观察患者症状和体征（如心率和血压）的变化，若出现静息心率<55次/min，收缩压<90mmHg或心衰症状加重应立即停用美托洛尔，其中肝肾功能损害程度（血清转氨酶升高、尿素氮升高）≥正常3倍，视为心力衰竭加重。

1.3 疗效判定 （1）显效：心力衰竭症状显著缓解，水肿完全消失，肺部啰音明显减少，心功能情况改善Ⅱ级，左室收缩末期及舒张末期内径均明显缩小，左室射血分数LVEF显著增高；（2）有效：心力衰竭症状有一定缓解，水肿有所减轻，肺部啰音减少，心功能情况改善Ⅰ级；（3）无效：心力衰竭症状末缓解，心功能情况未改善。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理 所有数据均采用X2检验进行判断，用均数±标准差表示。其中以P<0.05表示差异有统计学意义。所有患者在治疗前均进行肝肾功能、心功能及电解质等检测。

2 结果

两组疗效进行比较，治疗组临床症状改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体情况见表1所示。与对照组比较，治疗组心脏指数（CI）、心搏量（CO）、射血分数（LV、LVD）等均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），具体情况见表2、3所示。两组心功能分级改善情况进行比较，组间差异不明显（P>0.05），无统计学意义。

3 讨论

3.1 美国成人慢性心力衰竭评价和处理指南[1]指出，无明显症状左室收缩功能不全患者（B期）和当前或既往有明显症状左室功能不全患者（C期）是β受体阻滞剂的临床适应范围。国内治疗意见规定，对于心力衰竭心功能分类为Ⅱ、Ⅲ级的患者应使用β受体阻滞剂进行治疗；对于心功能分类为Ⅳ级的患者，在使用其他药物将病情控制稳定后，仍可应用β受体阻滞剂进行治疗[2]。心室重塑是指心脏形态、质量、大小和功能等发生明显改变，其结构变化的目的都是为了有效维持的正常的心功能，但长期的心室重塑能最终导致慢性心力衰竭（CHF）。因此，心室重塑是引起心功能不全和进一步心力衰竭的主要内在原因[3]。目前，神经内分泌阻断剂是临床上常用的心室重塑治疗药物，主要包括β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂。已有研究证明，长期应用β受体阻断剂可以改善缺血性心脏病，肥厚性心肌病，扩张性心肌病等症状，心功能及长期预后，降低因心衰而导致的死亡[4]。

3.2 本组资料显示，治疗组除1例因服用美托洛尔心力衰竭加重，而加大利尿剂用量，其余仍按原剂量坚持服用6个月。首次服服用美托洛尔后，患者的心率和血压均出现微量降低，在服药2d-4d后，心率和血压降到正常最低幅度，心率减慢，收缩压及舒张压均降低，继而又出现回升；在服药2W后，心率和血压恢复到用药前。左室射血分数LVEF是心力衰竭的预测因子，而β-受体阻滞剂能使血浆中去甲肾上腺素水平明显降低，改善左室功能，提高LVEF，并进一步缩小LVS和LVD。β-受体阻滞剂对心脏的作用主要包括以下几个方面：（1）保护心肌细胞，有效改善循环内分泌因子，降低心脏损害程度；（2）降低心率、血压及心肌能量消耗量，减轻心脏负荷，改善心功能；（3）有效阻止心脏β-受体下降，抑制心脏扩大，改善心室重塑。β受体阻断剂可以抵抗交感神经系统激活，虽然短期内有不良反应，但长期作用表明有其延缓心衰进展及降低猝死率远期效果。因此，所有心功能不全及病情稳定的患者均应使用β受体阻断剂[5]。

3.3 心室结构改变是心力衰竭（CHF）发病的主要原因，当心力衰竭发生时，其心肌和周围组织循环受体往往会发生异常改变，而常见的心血管受体主要包括β1、β2、α1肾上腺能受体、肾素血管紧张素受体和M2-乙酰胆碱能受体。不同原因引起的CHF抗β-肾上腺素受体，其包含自身抗体的阳性血清作用于心室肌细胞，可进一步加大心肌细胞受体L型钙电流和钙负荷，导致细胞信号传导异常，从而损伤心肌细胞。因此，检测患者血清内的抗G-蛋白偶联型β1、β2、α1-肾上腺素能受体、AT1-受体及M2-乙酰胆碱能受体的自身抗体，可在一定程度上预测不同CHF病例早期的心室重塑。CHF患者长期应用β-受体阻滞剂，对防止心肌病变的发展，减缓心肌细胞的凋亡及成纤维细胞DNA和蛋白质的合成，有非常重要的作用，减轻和延缓了心室重塑。还有减慢心率，使心肌耗氧量减少，上调已下调的β受体密度。对CHF发展有一定抑制和逆转作用[6]。

3.4 国外有文献报道[7] CHF往往伴随着神经内分泌系统的激活，常表现为抑制神经内分泌因子。神经内分泌在过度激活的过程中，往往会加剧心室重塑，而心室重塑贯穿于CHF的全过程，被认为是导致心衰不断发展和加重的主要因素，因此应积极预防神经内分泌的激活。有临床研究报道，β-受体阻滞剂可使轻中度CHF患者的死亡危险下降>34%[8]。而美托洛尔作为一种选择性地β1-受体阻滞剂，不仅能兴奋交感神经，降低心肌耗氧量，减轻心肌损害，还能显著提高左室射血分数LVEF，抑制快速心率失常，缩小心脏内径[9，10]。

总之，美托洛尔不仅能显著抑制心室重塑继续发展，还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统对慢性心力衰竭的影响，同时可扩张小动脉，小静脉，减轻心脏负荷，缓解和逆转肾上腺素能介导的心室重塑和内源性心肌收缩功能异常，显著降低患者的病死率，明显改善心力衰竭患者的预后，是现代心力衰竭治疗的有效药物。

参考文献

[1] Cmmittee to Revise the 1995 Guidilines for the Evaluation and Man-agement of Heart Faitlure.ACC/AHA Guidelines for Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult；Executive Summary[J].Cireulation， 2001，104（6）：2996-3007.

[2] 戴闺柱，顾复生，龚兰生，等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：17-23.

[3] 薛经文，吕彩琴，王万太，等.慢性收缩功能不全心衰诊断与治疗[J].中华临床综合医疗研究杂志，2004，4（1）：75.

[4] 顾春光，黄晨.β-受体阻滞剂治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效观察[J].实用心肺脑血管病杂志，2013，12（1）：52-53.

[5] 陈赓勇.美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效观察[J].吉林医学，2011，32（7）：1671-1672.

[6] 梁晓坤，吴晓秋.曲美他嗪联合美托洛尔对心衰患者心肌重构的影响[J].中国药物经济学，2013，9（6） ：231-232.

[7] Murray DR，PrabhuSD，ChandrasekarB.Chronicbeta-acrenergic stimulation induces myocardial proinflammatory cytokine expressi-on[J].Circalation，2000，101（20）：2338-2341.

[8] 張风如，陈晓文，王伟，等.卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床疗效安全性[J].中华心血管病杂志，2004，32（9）：18-20.

[9] 莫伟，许锦荣，等.依那普利联合倍他洛克治疗慢性充血性心力衰竭的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（14）：2045.

[10] 张校民，张卡，张晖.美托洛尔治疗慢性心力衰竭的临床疗效观察[J].当代医学，2009，15，（28）：183.