75例急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治体会

曹洪超

【摘 要】 目的：探讨急性无结石性坏疽性胆囊炎的临床诊治体会。方法：调取2010年1月-2014年2月在我院住院期间的75例急性无结石性坏疽性胆囊炎的资料，分析其诊治特点。结果：研究中75例患者均行手术治疗，其中62例为胆囊切除术，6例为胆囊切除胆总管探查加T管引流，7例行胆囊大部分切除，术后4例发生切口感染，3例出现切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。结论：急性无结石性坏疽性胆囊炎病情重、发病急、死亡率高，早期积极的诊治、完善术前准备和手术治疗是降低该病并发症及死亡率的关键措施。

【关键词】 急性胆囊炎 无结石性 坏疽性

【中图分类号】 R 364.2+5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0325-01

急性非结石坏疽性胆囊炎（AAGC）好发于老年患者，具有伴发疾病多、病因复杂、发病快、病情重、并发症多、死亡率高等特点[1]，因此本病为临床医师所高度重视，一经确诊，需尽快手术治疗，因此早期的诊断和治疗显得尤为重要。现回顾性分析2010年1月-2014年2月在我院住院期间的75例急性无结石性坏疽性胆囊炎的患者资料，以其为临床提供参考，报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本报道中共计75例急性无结石性坏疽性胆囊炎患者，其中男性28例（37.3%），女性47例（62.7%），男女之比为0.6：1，年龄42-85岁，平均年龄63±4.2岁，60-70岁42例，70-80岁9例，80岁以上3例，60岁以上共有54例（72%）。

1.2 临床表现

有发热症状，且体温≥38.0℃有59例（79%）；右上腹部压痛症状明显62例（83%）；右上腹部出現局限性腹膜炎症状54例（72%）；右上腹部可触及肿大的包块12例（16%）；有巩膜黄染9例（12%）；出现休克症状11例（15%）；有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性支气管炎合并症65例（87%）。手术前误诊5例（十二指肠穿孔1例，胃溃疡穿孔2例，急性胰腺炎2例）。

1.3 辅助检查

白细胞计数10.6～22.9×109/L，平均值为18.2×109/L， 其中42例≥15×109/L， 占56%； 中性粒细胞比率0.83～0.94， 平均值为0.88； 28例出现肝功能轻度损害， 11例有胆红素升高。血尿淀粉酶结果均正常。患者B超检查确诊为AAGC68例，20例患者接CT检查，确诊为AAGC16例。

2 手术方法及结果

予以禁食、补液、抗感染等治疗后，积极完善术前准备，依据患者全身情况及局部严重程度，选择合适的手术方式。所有患者均开腹手术，切口选择右上腹腹直肌或右肋弓下，其中62例为胆囊切除术，6例为胆囊切除、胆总管探查加T管引流，7例行胆囊大部分切除，术中发现均有胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的部分或全部坏死（其中3例胆囊穿孔）， 切除胆囊后其内未见结石。术后4例发生切口感染，3例出现切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。

3 讨论

急性无结石性坏疽性胆囊炎的发病病因复杂，目前尚未完全了解，目前普遍接受的病因可大致归纳如下：①胆囊缺血：因胆囊的血管仅有胆囊动脉一支终末动脉，一旦发生低血容量或应用血管活性药物，很容易引起胆囊供血供氧不足，从而胆囊发生缺血性坏疽病变。当机体发生烧伤、创伤、手术等应激状态下，会导致重要脏器供血不足，胆囊对化学性及细菌性治病因子的抵抗能力下降，易发生坏死[2]。②胆囊排空障碍：有学者认为胆汁淤滞和胆总管梗阻是发病原因，病人长期禁食导致胆囊缺乏收缩，脱水， 发热等可引起胆汁粘稠度增加， 胆汁淤积高浓度的粘稠胆汁能使胆囊产生化学性炎症。肝硬化、孕期妇女体内的雌激素水平提高等均可引起胆囊排空障碍，而胆囊缺血以及胆囊排空障碍均极易造成胆汁淤滞，引起肠管细菌易位，从而引发AAGC。

结合本研究：女性（62.7%）多于男性（37.3%），多见于老年，60岁以上共有54例（72%）。其临床表现不典型，但多数有右上腹持续或间歇疼痛，腹部体征非常不典型，病变发展快，中毒性休克发生率高，易发展成胆囊坏死和胆囊穿孔，病情凶险，因此对手术及损伤后的病人，若出现高热，右上腹疼痛，腹胀，恶心呕吐，中毒性休克，黄疸症状应引起临床医生的高度重视。白细胞总数升高及升高程度是术前诊断AAGC的重要指标。WBC>15×109/L的急性胆囊炎病人应考虑坏疽的可能性，本资料中42例≥15×109/L，占56%。28例出现肝功能轻度损害，11例有胆红素升高。B超检查为急性无结石性坏疽性胆囊炎首选的方法，本研究中75例均行B超检查。CT下可见胆囊炎壁层或腔内有气体影、腔内黏膜不规则、胆囊周围有液体。

因AAGC病情发展快，如得不到及时有效的治疗，可导致患者死亡。因此临床上确诊为AAGC的患者，如无手术禁忌症，都应实施手术治疗，以免并发胆囊穿孔及腹膜炎。急性无结石性坏疽性胆囊炎行手术治疗时应注意以下几点[3]：1）分离胆囊三角时应在紧贴胆囊壁进行2）行胆囊部分切除时，遗留胆囊壁的切缘注意止血，特别要注意胆囊动脉断端，残留的胆囊粘膜需充分烧灼3）有胆总管探查指征的应同时探查胆总管4）切记留置腹腔引流管5）术毕注意检查有无胆漏。同时在治疗过程中，应积极予以肠外营养支持以及围术期监护，并根据患者的具体情况合理应用抗生素，以改善患者的全身状况，全面提高治疗效果，并降低病死率。

总之，急性无结石性坏疽性胆囊炎应综合患者病史、查体、及辅检结果，及早明确诊断并行手术治疗，从而提高治疗效果和减少死亡率。

参考文献

[1]许彬.4 3例急性无结石坏疽性胆囊炎的临床诊治体会]J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，（4） ：187

[2]苗强.急性无结石性坏疽胜胆囊炎40例外科治疗分析]J].中国社区医师（医学专业），20 11，13（21）：17 1

[3]秦华东，王兴华，张东伟.43例急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治体会[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：806