1例急性胆囊炎的监护及分析

曹家驹++沈素芳

摘要：目的 加强临床抗菌药物的合理使用。方法 密切关注患者病情变化，观察用药情况及是否有不良反应。结果 患者住院期间进行了抗菌药物的调整后病情逐渐稳定，最后康复出院。结论 医生与药师共同关注患者，对患者进行用药教育和生活教育，减少疾病的复发。

关键词：急性胆囊炎；依替米星；亚胺培南；临床药师

1 病例摘要

患者51岁，男，病程1d。主要表现为腹痛伴呕吐。为阵发性腹部胀痛，上腹部明显，进食后加重，伴呕吐食物2次，呕吐后，胀痛稍缓解，无放射痛，无反酸、烧心及嗳气，无畏寒及尿黄，病程中，患者精神、食欲一般，大小便正常。体格检查：体温38℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压130/80mmHg，神志清楚皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率82次/min，节律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，右上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，胆囊触痛症阴性，肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2013年11月15日心电图示窦性心律；血液分析示白细胞19.84×109/L，中性粒细胞比例84.2%。有"青霉素、头孢菌素、左氧氟沙星"过敏史。入院诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。

2 诊疗过程及药学服务

急性胆囊炎应及时控制感染，改善症状。胆系感染的细菌可能为大肠埃希菌、肠球杆菌、肺炎杆菌、其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。宜选用在胆汁中浓度高的药物，一般可用第二、三代头孢菌素、第三代喹诺酮及抗厌氧菌药物。

入院第1d（11～15），心电图示窦性心律；血液分析示白细胞19.84×109/L↑，中性粒细胞比例84.2%↑，体温38℃，患者对青霉素、头孢和左氧过敏。给予硫酸依替米星抗感染，泮托拉唑抑酸治疗。

入院第2d（11～16），体温39℃，入院后查生化：肌酐120μmol/l↑，余未见明显异常；凝血酶原时间14.8秒，凝血酶原标准化比率1.16 INR↑，活化部分凝血活酶时间49.8s↑，余未见明显异常；上腹彩超示：胆囊结石，胆囊内胆泥沉积，脂肪肝，肝囊肿。

入院第3d（11～17），体温39℃，查血液分析示：白细胞20.74×109/L↑，中性粒细胞比例87.2%↑，感染症状加重，临床药师认为肌酐升高很可能由依替米星引起的，与医生商量停依替米星，今日改用亚胺培南西司他汀钠抗感染。

入院第6d（11～20），患者经亚胺培南（泰能）抗炎治疗及对症治疗，现体温渐恢复正常，最高体温38℃，无明显腹痛，查体：腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性。昨日复查血液分析组合示：白细胞12.06×109/L↑，中性粒细胞8.4×1109/L↑，中性粒细胞比例69.5%，红细胞4.29×1012/L，血红蛋白126g/L，血小板l62×109/L，复查肾功能（不含胱抑素C）+钾测定+C-反应蛋白测定（cRP）+钠测定+钙测定+氯测定示：尿素氮4.3mmol/L，肌酐143μmol/L↑，C反应蛋白146mg/L↑。患者感染明细好转。

入院第9d（11～23），患者经抗炎治疗，现已数天无发热，无明显腹痛，查体：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，治疗上明日可停用亚胺培南，继续给予抑酸治疗，可行ERCP取石治疗疗，患者拒绝。肾功能示肌酐正常，查上腹MRI及MRCP示：肝囊肿，胆囊管多发结石并胆汁淤积，胆总管下段结石，双肾多发囊肿。

入院第11d（11～25），停注射用泮托拉唑。

入院第12d（11～26），患者经治疗，现精神、食欲尚可，无畏寒、发热，今日出院。

3 病例分析及讨论

3.1药物不良反应的预防、监护和处理 泮托拉唑静脉滴注不少于30min滴注，溶解后应尽快使用，勿保存，避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。注射用硫酸依替米星系半合成氨基糖苷类抗生素 其不良反应为耳 肾的不良反应，应关注患者是否有眩晕、耳鸣听力下降、肝肾功能指标轻度升高，停药后即恢复正常，应密切关注，。该患者在治疗过程中，出现了Cr的升高，临床药师立即与医生商量给予了换药，并且停药后Cr恢复了正常。使用注射用亚胺培南西司他汀钠注射部位的局部反应比较多见，主要为静脉炎、血栓性静脉炎、疼痛等，应密切关注。

3.2抗菌药物使用的分析 胆道感染病原菌通常为肠杆菌科细菌和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。可选哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、厄他培南、第三代头孢菌素+甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑、莫西沙星，危及生命的可选亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物[1]。

应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、病原菌耐药性较少的广谱抗菌药物。在此基础上，首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。陈念平教授认为，急性胆囊炎通常采用第 3 代头孢菌素或者含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂进行抗感染治疗，合并深部感染如肝脓肿时，可联合使用甲硝唑等抗菌药[2]。

该患者使用2d硫酸依替米星注射液抗感染效果不佳，于入院的第3d改用了广谱抗菌药注射用亚胺培南西司他汀钠，其对临床由需氧菌与厌氧菌引起的混合感染非常有效。调药后2d体温即降为正常，血象也逐渐恢复正常。入院后使用依替米星不很合适，在临床药师的参与下，改用了亚胺培南西司他汀钠，换药后病情明细好转并恢复出院。

4 小结

本例患者住院期间，临床药师密切监护其实验室检查及时与医生商量调整用抗菌药，治疗中关注患者所用药物可能出现的不良反应，交代患者正确的用药方法，饮食上严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉，油炸食品，动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系，不可饮酒和进食辛辣食物，同时纠正患者的不良生活习惯，使患者能正确服用药物，早期达到治疗目的。

参考文献：

[1]汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[2]陈念平.急性胆囊炎：规范治疗，感染可控[J].医药经济报，2011.

编辑/成森