自拟加减保肝利水方配合西药治疗肝硬化腹水的临床观察

刘玉伟

【中图分类号】 R453 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0265-01

笔者于2001年—2008年期间，用自拟加减保肝利水方配合西药治疗肝硬化腹水60例，并与同期接受西药治疗组的26例患者进行疗效对比，取得较好效果，现总结报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

共收治86例患者，全部为住院患者，诊断均符合《内科学》（第五版）肝硬化腹水的有关标准。加减保肝利水方配合西药治疗组（以下称治疗组）60例，其中男性32例，女性28例；年龄20—30岁6例，31—40岁12例，41—50岁13例，51—60岁11例，61—70岁14例，70岁以上4例，平均年龄49.3岁；腹水出现时间最短者8天，最长者3年，大多数病程在3个月左右；首次出现腹水42例，两次或两次以上出现腹水18例；并发上消化道出血9例，自发性腹膜炎12例，电解质紊乱8例，肝肾综合征6例，门静脉高压7例，肝性脑病3例，无并发症15例；患有乙型病毒性肝炎38例，丙型病毒性肝炎13例，酒精性肝炎8例，脂肪肝1例。常规西药治疗组（以下称对照组）26例，其中男性15例，女性11例；年龄20—30岁2例，31—40岁7例，41—50岁5例，51—60岁6例，61—70岁5例，70岁以上1例，平均年龄48.1岁；腹水出现时间最短者10天，最长者3年，大多数病程在3个月左右；首次出现腹水18例，两次或两次以上出现腹水急8例；并发上消化道出血4例，自发性腹膜炎3例，电解质紊乱4例，肝肾综合征2例，门静脉高压3例，肝性脑病1例，无并发症9例；患有乙型病毒性肝炎18例，丙型病毒性肝炎5例，酒精性肝炎2例，脂肪肝1例。两组患者大部分均具有急性或慢性病毒性肝炎病史，少部分具有酒精性肝炎、脂肪肝病史，伴有肝脏肿大、腹壁静脉曲张、腹水、尿少等表现，一般患者面色萎黄或黧黑；或两目发黄，颈及胸部有红点或血缕，皮肤干燥，形体消瘦，倦怠乏力，恶心呕吐，食欲减退，食后腹胀，胁下积块胀痛，大便秘结或溏薄，小便短少，严重的甚至神志昏迷。两组患者在年龄、性别、病程及病情程度等方面比较，无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均卧床休息，并严格限制水、钠盐摄入量，均常规使用西药治疗方法，包括保肝、利尿、放腹水、纠正低蛋白血症和电解质紊乱，治疗组患者在上述治疗基础上加服自拟加减保肝利水方，药物组成：猪苓汤为主方，配以益气活血之药，猪苓20克、茯苓15克、泽泻15克、大腹皮15克、车前子15克、党参30克、白术20克、陈皮15克、鳖甲30克、丹参25克、桂枝10克。兼湿盛加苍术15克、藿香20克、佩兰10克；兼热盛加黄芩15克、黄柏10克、知母10克；兼血虚加当归20克；兼气滞加木香5克、砂仁15克、茜草10克；兼肝肾阴虚加生地20克、熟地30克、枸杞20克；兼脾肾阳虚加附子10克、干姜10克、肉桂20克。每日一剂，水煎取汁300毫升，每次150毫升，分两次口服。同时注意饮食起居，保持情志舒畅。

1.3 项目观察

患者在治疗前后每日监测24小时尿量及每日测量腹围，每周检查一次检测肝功能及腹部彩超，观察综合症状，定期检查血离子，期间常规检测体重、血压。

1.4 疗效评定

3 典型病例

钟某，女性，45岁，农民。患乙型肝炎6年余。2002年5月6日因食欲不振，腹部胀大，小便少，在某医院检查诊断为肝硬化腹水。5月10日该患者到我院，就诊时自觉腹部胀满，食后更甚，疲倦乏力，小便黄少，双下肢浮肿。查体：精神差，面色萎黄，形体消瘦，巩膜及皮肤无黄染，颈胸部可见多个蜘蛛痣，心肺（-），肝上界第六肋间，左肋缘下0.5cm，质硬，脾在肋下3cm处可触及，腹部静脉曲张，腹水征（+），平脐腹围88cm，体重64.5kg，舌质红边尖有瘀点，舌下脉络怒张，苔薄白，脉沉弦。肝功能：谷草转氨酶（AST）110.40U/L，谷丙转氨酶（ALT）95.00U/L，白蛋白（ALB）32.00g/L，总胆红素（TBIL）184.90umol/L。乙肝病毒两对半检查显示：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）。彩超：肺肝界第六肋间，肋下5mm，剑下35mm，右肝斜徑150mm，脾脏厚度54mm，肋下35mm，脾门静脉内径8mm，肝脏包膜不光滑，实质回声增强，分布不均匀，光点密集。腹腔扫查：平卧位可见前后径75mm液性暗区，肝前可见前后径17mm液性暗区。中医诊断：臌胀；西医诊断：肝硬化腹水，肝功能失代偿期。遂给予自拟加减保肝利水方，以及西药配合治疗。经用药一个疗程，尿量明显增多，腹胀显著减轻，双下肢浮肿消退，精神好转，胃纳增加，测腹围81cm，体重59.7kg，仍予原法治疗不变。共治疗23天，腹水消退，症状基本消除，谷草转氨酶（AST）38.40U/L，谷丙转氨酶（ALT）41.00U/L，白蛋白（ALB）40.00g/L，总胆红素（TBIL）62.80umol/L。彩超检查腹腔液性暗区消失。后改用中药疏肝健脾、活血化瘀汤剂调治2月，半年后随访腹水未再发，一般情况尚好。

4 讨论与体会

肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴，其原因多由于饮食不节、情志所伤、黄疸积聚等有关。

饮食不节、嗜酒无度、情志不畅、黄疸积聚等均能导致脾胃损伤，脾虚运化失常，湿浊蕴聚中焦，壅阻气机，肝失调达，气血郁滞，脾虚愈甚，气不化水，进而波及于肾，肾司开阖，肾虚开阖不利，水浊渐积渐多，终成水肿。所以说肝硬化腹水的病机主要是肝、脾、肾诸脏功能失调，气血水停聚腹中。气血瘀滞、水湿内停。属于气病和血病，单纯见水治水，并不能使腹水消退。其病位虽在肝，而治疗应重脾肾。从气、血、水的关系来说，虽然气滞和气虚均可导致血瘀，但气滞常是暂时现象，气虚才是疾病的本质。

治疗上要多法联用，标本兼治，攻补兼施。猪苓汤中，猪苓、茯苓淡渗利水为主，泽泻利水渗湿，大腹皮利水消肿，车前草清利小便；党参补脾益气，陈皮理气健脾，白术健脾祛湿，以加强主药健脾利水的作用；桂枝辛温通阳，能助膀胱气化；丹参、鳖甲化瘀消癥。诸药合用能通阳化气、祛瘀，使小便利，而水瘀之症自除。标缓本虚时则用平胃散加减，以保护胃气。同时，还应从饮食起居、情志方面多加注意。

参考文献

[1]内科学（第五版），2002年人民卫生出版社出版；

[2]中医内科学，1983年上海科学技术出版社出版；

[3]中药方剂学，1991年广东科学技术出版社出版。