浅谈有效护理对于尼妥珠单抗联合顺铂同步放化疗治疗中晚期鼻咽癌患者的重要性

【摘 要】 目的：总结尼妥珠单抗联合顺铂同步放化疗在治疗中晚期鼻咽癌患者的护理经验。方法：对 10 例中晚期鼻咽癌患者采用尼妥珠单抗联合顺铂同步放化疗方案治疗，治疗前给予心理护理，治疗时严格遵循用药方法，治疗期间密切观察并评价副反应，适时给予有针对性的护理措施干预。 结果：10 例患者中除 1 例因化疗反应重，不愿耐受，其余患者治疗中及时给予对症处理和有效的护理干预，均顺利完成治疗。结论：积极有效的护理干预措施对于尼妥珠单抗联合顺铂同步放化疗治疗中晚期鼻咽癌患者必不可少，它可以有效的减轻副反应的发生，保证治疗方案的顺利进行，提高患者的生存质量，现报道如下。

【关键词】 鼻咽癌 尼妥珠单抗 同步放化疗 护理

【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0151-02

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，呈浸润性生长，可直接侵犯周围及邻近组织和器官，且淋巴结转移发生早，转移率极高。其次，对于中晚期和已发生转移、扩散的病例，各种治疗方法效果均有限[1]。研究提示，表皮生长因子受体（EGFR）在鼻咽癌中的阳性表达率高达68%-89%[2]，ERFR的表达与肿瘤细胞的增殖、转移和对抗放疗的抗拒有关[3]。尼妥珠单抗注射液是我国第一个批准的以表皮因子受体（EGFR）为靶点的人源化单克隆抗体药物，也是世界上第三个用于治疗实体瘤的单克隆抗体[4]。由于其具有特异性强、毒副反应轻微的特性，近年来也逐渐将这种治疗手段应用于中晚期鼻咽癌的临床治疗中。自2011年8月至2012年12月，江苏省江阴市人民医院肿瘤科采用尼妥珠单抗联合顺铂治疗中晚期鼻咽癌获得了较好的临床疗效[5]，但是该方案会伴随一些不良反应，从而影响了患者对该方案的耐受及疗效。因此根据这样一特性，我科制定了有针对性的护理计划，减少了该药不良反应的发生，从而改善了患者的疗效和生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年8月至2012年12月我科初治鼻咽癌患者10例，其中男7例，女3例。所有患者均经鼻咽镜活检病理确诊，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗

所有患者均接受调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）。由CMS-Xio调强计划系统进行计算并优化治疗计划，治疗前对每个计划进行剂量验证，对每例患者行CTCB位置验证。IMRT计划通过瑞典医科达Synergy加速器静态多叶调强准直器实施照射。

1.2.2 尼妥珠单抗及顺铂治疗

从放疗开始之日起应用尼妥珠单抗200mg 稀释于250 ml 生理盐水中，静脉滴注，放疗期间每周1次，共6次，每次使用前给予西咪替丁及地塞米松预防过敏反应。顺铂与尼妥珠单抗同一天给予，40mg/m2 静脉滴注，每周1次共6次，化疗之前半小时常规给予止吐药物预防。

2 结果

2.1 疗效评判

10例患者中除1例因化疗反应重，不愿耐受，其余患者治疗中及时给予对症处理和有效的护理干预，均顺利完成治疗。全组10例完全缓解3例，部分缓解5例，稳定1例，进展1例。

2.2 不良反应

主要不良反应有白细胞减低、放射性口腔黏膜炎、消化道反应、发热、血压下降、头晕、轻度皮疹等，经对症及营养支持治疗后均能缓解。白细胞减少主要为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅳ级发生率较低，有1例出现轻度皮疹。

3 护理

3.1 心理护理

接受治疗的患者均为鼻咽癌中晚期的病例。对疾病的诊断治疗还存在恐惧和疑虑，患者和家属均感无助并渴求依赖；对即将进行靶向治疗及放化综合治疗存在担忧，对治疗的效果存在顾虑；加之尼妥珠单抗及其化疗药的昂贵费用造成的经济压力亦加重了心理负担，出现了明显的逃避与接受、怀疑与担心、迫切与压力、自尊与需求的心理真實体验[6]。我们耐心向患者讲解治疗过程、药物作用和可能出现的副作用，让患者了解，做到心中有数，积极配合治疗。

3.2 用药护理

尼妥珠单抗注射液为无色、澄清、无不溶物的液体，配制前先检查药物是否合格，如有混浊、变色、冻结等异常状况出现，则不能输注。本品冻融后抗体大部分活性将丧失，故在贮藏过程中严禁冷冻。配制的液体在28℃时其物理及化学稳定性可保持在12h，在室温下可保持8h，若贮存超过上述时间则应弃去不宜继续使用。100mg尼妥珠单抗稀释于250ml 生理盐水中静脉滴注总时间应大于60min，输液速度控制在60d/min；为保证药液剂量准确输入，避免因排气及输液器中药物残留造成的浪费，用药前后均用生理盐水100ml冲洗输液器。同时，为了保证患者安全用药，如需同时输注其他药物时，要建立另外的静脉通路输注。

3.3 不良反应的护理

（1）恶心、呕吐：本组患者出现恶心、呕吐 2 例。对发生恶心、呕吐的患者，加强生活护理，及时清除呕吐物，给予清水漱口；消除患者的思想顾虑，鼓励进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，少量多餐，避免油腻及辛辣食物，发生呕吐时，予头低足高位，防止呕吐物误吸入气管。注意观察患者有无脱水征象，必要时遵医嘱予补液治疗。用药期间指导患者进食清淡易消化饮食，少量多餐，勿有饱胀感。

（2）过敏反应：本组患者未出现发热、寒战、皮疹等过敏反应的症状。在滴注尼妥珠单抗过程中应使用心电监护仪，密切监测生命体征的变化，加强巡视，发现异常及时报告医生并积极配合处理。若患者出现寒战、高热、皮疹等反应时要立即减慢滴速，并应用抗组胺类药物。本组病例在使用本品前均予地塞米松、异丙嗪，有效地预防了过敏反应的发生。

（3）血压下降：输注尼妥珠单抗前30min 开始心电监护，生命体征正常即可给药，记录用药前的生命体征，持续监护，直至本品输注完毕。本组病人有1例病人在滴注尼妥珠单抗的时候出现血压，主诉头晕但能忍受，汇报医生后，减慢输液速度，嘱其卧床休息，做好心理疏导，后缓解。

（4）骨髓抑制：为最主要的放化疗副作用。本组患者骨髓抑制的主要表现为白细胞减少，多为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅳ级发生率较低，经对症治疗后均恢复至正常。在治疗过程中每周监测血象，若白细胞≤1.0×109/L，行保护性隔离；安置于单人病房，房间紫外线空气消毒Bid。医护人员严格执行无菌操作，减少探视人员；遵医嘱及时应用升白细胞药物。向患者及家属讲明此为常见的副反应，避免他们的紧张焦虑情绪。

（5）脱发：本组患者有2例出现脱发。针对患者的不同情况，适时因人做好护理，告知患者化疗期间头发的护理方法，用温水洗头，减少各种刺激脱发的物理因素，常按摩头皮促进血液循环，必要时可佩带假发维护自我形象；化疗前开始口服蜂王浆、灵芝、何首乌、当归等具有抑制肿瘤生长、提高机体免疫功能、减轻化疗药物副作用、改善头皮毛囊细胞营养状态的作用的药物[7]。

（6）皮疹：在使用尼妥珠单抗过程中有可能会出现该症状，且放疗会加重靶区皮肤不良反应。本组患者有1例颜面部出现少量丘疹，未处理，后自行缓解。当出现皮疹时，告知患者不要紧张，有瘙痒时勿搔抓，同时，护理人员要注意观察皮疹的范围、大小和症状，衣着应柔软，保持皮肤清洁干燥。嘱患者避免进食刺激性或可能致过敏的食物，如虾、蟹等。

4 讨论

对于中晚期的鼻咽癌的患者，由于自身体质以及鼻咽部解剖位置特殊，结构复杂，手术难以完整切除等原因的限制，故目前鼻咽癌公认和有效的根治性手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗[5]。早期一般采用单纯放疗，中晚期采用同步放化疗，但是由于化疗药物的毒性作用，临床上往往无法使用极量药物进行化疗，同时由于以往使用放疗联合同期顺铂化疗来治疗鼻咽癌，尤其是中晚鼻咽癌患者易产生耐药性和副反应严重等问题，化疗的疗效相对较差，治疗面临很大困难。因此探讨高效低毒的治疗方法和药物是提高中晚期鼻咽癌患者生存期及生活质量的关键途径。

近年来，随着靶向治疗的兴起，EGFR作为抗癌治疗的靶点得到广泛研究。它的高表达会导致患者无病生存率及总生存率降低，转移及侵袭风险增加，其次还易导致肿瘤细胞对放疗产生抗拒[3]。目前应用EGFR靶向治疗药物[8]有酪氨酸激酶抑制剂（吉非替尼、厄洛替尼等）、单克隆抗体（西妥昔单抗等），这些针对EGFR的药物缓解持续时间短，并且普遍存在严重痤疮样皮疹等毒性，导致治疗中断。而尼妥珠单抗的出现很好的克服了这些问题，它是新一代特异性结合EGFR胞外结构域的人源化单克隆抗体、高选择性、血浆消除半衰期更长而受到广泛的关注[9]。尼妥珠单抗是以表皮因子受体（EGFR）为靶点的人源化单克隆抗体药物，通过抑制血管生成因子的合成抑制肿瘤血管生成，还能通过降低S期肿瘤细胞的生物合成，使肿瘤细胞在G1期停滞并诱发肿瘤细胞凋亡等机制抑制肿瘤的生长和转移，即主要通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）和补体依赖的细胞毒性（CDC） 等机制发挥抑制肿瘤生长和转移的作用[10]。另外，前期临床研究提示尼妥珠单抗可提高局部中晚期鼻咽癌对放疗的敏感性，提高有效率及降低复发转移率，安全有效[11]。

本研究中将尼妥珠单抗联合顺铂同步放化疗治疗中晚期鼻咽癌患者，取得了较好的疗效。但在联合治疗中患者出现了诸多不良反应及负性心理情绪，从护理上进行严密观察并给与有针对性的有效护理措施干预就十分必要和关键。其次值得注意的是，尼妥珠单抗虽然具有高人源化、高选择性的特点，但仍然有发生过敏反应的可能，故用药前必须做好预处理并密切监护。

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作者简介：何丽娟（1967.10-），女，副主任护师，本科，肿瘤科护士长。