三尖瓣下移畸形合并预激综合症的围手术期治疗

杨娜　庞杰等

【摘 要】 目的 对三尖瓣下移畸形合并预激综合征患者围手术期的治疗经验进行归纳，总结出该病的治疗要点。方法 对我院2012年2月至2013年2月收治的20例三尖瓣下移畸形合并预激综合征患者，经手术切割房室加旁道并三尖瓣成形或置换术，对患者围手术期加强全程治疗，心电监护、抗凝治疗、辅助呼吸功能建立、维护及各种并发症的防治。 结果20例患者均痊愈，术后均未发生并发症，术后医生随访12个月， 无复发， 无死亡，预后较好。 结论 三尖瓣下移畸形合并预激综合征患者经手术治疗、围手术期综合治疗，效果良好，手术成功率、患者生存质量得到显著提高，应在临床得到推广。

【关键词】 三尖瓣下移 预激综合症 治疗 围手术期

【中图分类号】 R 542.3+3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0072-01

三尖瓣下移畸形是一种极为罕见病情复杂的先天性心脏畸形，约10%的患者合并预激综合征，病情加重死亡率高[1]。通過建立中低温体外循环，行旁道切断术手术是目前治疗为该病最好的治疗方式[2]。我院从2012年对20例三尖瓣下移畸形合并预激综合症实施手术并围手术期全程治疗，均获得成功，现汇报如下：

1 临床资料和方法

1.1 基本资料

我院从2012年2月至2013年2月收治20例三尖瓣下移畸形合并预激综合症患者，其中男11例，女9例，年龄5～56岁，平均年龄33.4岁，所有患者症状明显，经过二维超声心动图检查确诊为三尖瓣下移畸形合并预激综合症，其中其中合并卵圆孔未闭3例，动脉导管未闭5例，房间隔缺损12例，9例患者活动时明显受限。

1.2 治疗方法

20例患者手术均首先建立中度低温体外循环，后标测心外膜确定附加旁道的部位，之后先切割房室间纤维索，再切断附加旁道。当心脏所有旁道行切断术后心脏复跳后再次做心外膜标测，此时显示预激点消失[3]。同期处理房间隔缺损、卵圆孔未闭和动脉导管未闭畸形，本例中有4例患者应用临时心脏起搏器。

2 围手术期全程治疗

2.1 术前治疗

患者通常安置在CCU病房，术前建立静脉通道，常规化验肝功、血常规、出凝血时间及传染病六项，常规给予心电监护、吸氧，以便心律失常时及时抢救。术前为应用临时心脏起搏器患者及家属讲解起搏器的原理、安置过程及注意事项，以便取得患者及家属的配合[4]。

2.3 术后治疗

术后在CCU全程监护，随时监测体温、脉搏、血压、心律，绝对卧床休息，观察患者的神态、气急、嘴唇有无紫绀、随时准备抢救设施，立即通知医生。

2.3.1 心率、心律、呼吸的监测

三尖瓣下移畸形合并预激综合症的患者术中需切割房室加旁道极易误伤冠状血管和传导系统，极易引发心肌再灌注损、低血钾诱导出现各种恶性室性心律失常，危及患者的生命[5]。因此，术后护士通过心电监护仪连续、动态监测心律和心率变化，床旁备好利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，除颤仪充电置于床旁随时准备抢救。患者通常术中行气管插管，术后需要呼吸机辅助呼吸，为了防止痰液淤积，护士需要随时监测血气，听诊两肺呼吸音，当SaO2<90%，给予吸痰。术后倘若出现心功能不全的征兆应延长呼吸机治疗时间[6]。

2.3.2 血流动力学监测，防止并发症发生

三尖瓣下移畸形合并预激综合症的患者术后，改善了右心房、心室的功能，肺组织会流入大量血液，淤积引起肺淤血或肺水肿。针对这点，CCU护士监测连续动态中心静脉压，四肢末梢循环及详细记录尿量，严格控制液体入量，限制晶体滴入，预防并发心力衰竭及肺水肿。

2.3.3 预防低心排综合征发生

在三尖瓣下移畸形合并预激综合症患者，术后体温降低，血容量不足，引发外周阻力增加，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，心脏灌注能力下降，导致患者出现以面色苍白、口唇发绀、尿量减少，心率加快，脉搏细弱为临床表现的低心排综合征。应给予术后患者通过深静脉微量泵输注硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等药物，控制血管活性药物的使用量，预防低心排综合征的发生。

3 结果

本组20例术后均回CCU监护，在监护室呼吸机辅助呼吸时间24.6h，住ICU时间6～13d。术后20例患者均痊愈，均未发生房室传导阻滞、室上性心动过速发生，无低心排综合症等并发症，术后医生随访12个月， 无复发， 无死亡，复查超声心动图，心功能均达I级，无预激综合征复发，气促，预后较好，均恢复正常的学习和工作。本例中有4例患者应用临时心脏起搏器，患者经过术后指导均能自主接受抗凝治疗。

4 讨论

三尖瓣下移畸形是由于胚胎早期肌肉和原始瓣膜内结缔组织发育障碍，造成心脏解剖结构畸形，引发血流动力学异常，导致患者出现缺氧和低心排等临床症状。该病最常见的合并病变是预激综合征，会进行性加重三尖瓣下移畸形，引起的心律失常； 随着畸形的发展，术后处理更棘手。本组20例在旁道切断术后即刻或在心脏复跳后，再行心外膜标测，术后均显示预激点消失；术后在CCU给予持续心电监护，随时监测体温、脉搏、血压、心律，绝对卧床休息，观察患者的神态、气急、嘴唇有无紫绀、随时准备抢救设施。20例患者均痊愈，均未发生房室传导阻滞、室上性心动过速发生，无低心排综合症等并发症，术后医生随访12个月， 无复发， 无死亡，复查超声心动图，心功能均达I级，无预激综合征复发，气促，预后较好，均恢复正常的学习和工作。全组20例患者均未使用洋地抑制作用，对于4例安装心脏起搏器的患者在抗凝开始后需同时服用胺碘酮时，应重视检测，抗凝效果极佳。

参考文献

[1]郭加强，吴清玉.心脏外科治疗学.北京：人民卫生出版社，2005：429.

[2]陆再英，钟南山内科学.北京：人民卫生出版社，2008：244.

[3]项利萍.Ebstein心脏畸形患者术后治疗.实用临床医药，2007，3（2）：78.

[4]沈敬敬.Ebstein畸形矫正术后监测及治疗5例.当代护士，2003（10）：17.

[5]张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京：人民卫生出版社，1999：432.439.

[6]汪露.成人Ebstein畸形行三尖瓣成形术术后治疗.实用临床医药杂志（治疗版），2009，5（3）：59.

作者简介：杨娜 作者单位：河北省保定市第二医院心内科 作者简介：杨娜 （1977-），女（汉族），河北保定人，硕士研究生，主治医师