45°线上Lorenz散点图连续性中断的图形特征及心电图诊断

李桂侠 徐汇川

45°线上Lorenz散点图连续性中断的图形特征及心电图诊断

李桂侠 徐汇川

目的 对45°线上散点分布中断的Lorenz心电散点图进行分类，并探讨相应的心电图诊断。方法 按散点中断处离坐标原点的远近、中断次数、是否伴有曲尺状，分为5型，分别称为近原点中断型、中间位置中断型、连续性不完整型、二次中断型和伴曲尺状中断型。根据心电图的RR间期手工绘制散点图，直到绘制出上述分型散点图的轮廓。结果 31例患者中13例为近原点中断型，占41.9%，散点中断的心电图为阵发性室上速、阵发性心房扑动、间位性室性早搏、阵发性室性心动过速、阵发性房性心动过速等快速心律失常所致；9例为中间位置中断型，心电图均为二度房室阻滞或二度窦房阻滞；4例为连续性不完整型，为窦房结功能纵向分离所致；2例为二次中断型，心电图为近原点中断型、中间中断型的组合图形；3例为伴曲尺状中断型，心电图为窦性心律或心房颤动伴逸搏心律，或间断起搏器心电图与二次中断型心电图或近原点中断型心电图的组合。结论 二度房室阻滞或窦房阻滞的散点图呈中间中断型。如果45°线上散点有二次中断，则患者既有缓慢性心律失常，又有快速性心律失常。窦房结功能纵向分离是一个基于散点图而提出的新的心电生理学概念，显示出可通过心电散点图来发现、研究和分析更多的心脏生理病理现象。

心电散点图；心电描记术；散点中断；图形特征；分类

动态心电图分析软件可以把24 h内每2个相邻RR间期的数值作为一个点，按一定规律制作在一个二维坐标系中，从而形成Lorenz心电散点图。不同的患者，不同的心律失常都有各自不同的散点图，它显示出传统心电检查方法所不能替代的特征，有必要对此进行深入研究［1］。然而，心电散点图形态复杂多变，特别是对一些复杂性心律失常的散点图认识有限。本文以45°线上散点图连续性中断或连续性不完整作为共有特征，对其伴有的不同散点集进行分类，并与相应的心电图进行对照，以期对复杂心律失常散点图进行初步分类。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我院2011年1月至2013年6月住院及门诊做动态心电图检查的4 000例患者的散点图中选择45°线上主点集散点图连续性中断或连续性不完整者，共有31例入选。其中男16例，女15例，年龄1～90岁，平均（45±10.3）岁。临床诊断为心律失常8例，心悸待查6例，冠心病5例，冠心病合并高血压4例，冠心病合并糖尿病3例，冠心病合并糖尿病和高血压2例，心肌炎2例，甲状腺功能亢进症1例。

1.2 研究方法

用康泰公司的TLC4000动态心电图仪，对电脑自动分析的数据进行人机对话，排除伪差，分析软件自动绘制全部心搏Lorenz散点图及窦性心搏Lorenz散点图，散点图的横坐标为第n个RR间期，纵坐标为第n＋1个RR间期；然后，以第n＋1个RR间期为横坐标，第n＋2个RR间期为纵坐标，依此类推即可制作Lorenz散点图。按文献［2］的方法命名散点分布图，主点集由相邻RR间期互为横纵坐标形成，沿45°线分布，一般由窦性心律构成；如果患者为异位心律，只要相邻RR间期差距不大，亦可成为主点集。含有交界性逸搏心律的散点图称为曲尺型［3］，间断性心室起搏的散点图亦称为曲尺型（图1f）。

按45°线上散点连续性中断的位置、程度、次数及是否伴有曲尺型，可将散点图分为5型：①近原点中断型（以下简称“近原点型”），见图1a和图1b；②中间位置中断型（以下简称“中间型”），见图1c；③连续性不完整型（以下简称“不完整型”），见图1d；④二次中断型，见图1e；⑤伴曲尺状中断型（以下简称“伴曲尺型”），见图1f。每一例特征性散点图都有与之相对应的不同时段、不同特征的心电图作为对照，采用标准作图法由专人根据相应RR间期手工绘制散点图，直到绘制出与上述分型散点图类似图形时为止，主要目的是印证散点图与心电图诊断的一致性。

2 结果

在31例45°线上散点分布中断的图形中，有13例为近原点型，占41.9%，为最多见的类型；临床诊断为冠心病、高血压、糖尿病，年龄30～90岁，散点中断的心电图为阵发性室上速、阵发性心房扑动、间位性室性早搏、阵发性室性心动过速、阵发性房性心动过速等快速心律失常所致。有9例为中间型，心电图均为二度房室阻滞或二度窦房阻滞，年龄跨度大，年龄小者为心肌炎患儿，年龄大者为冠心病患者。心肌炎患儿图形单一，如图1c；冠心病患者图形较为复杂，除中间型的特征外，还会伴有早搏等其他心律失常的散点图图形。有3例为伴曲尺型，临床诊断为冠心病、高血压、糖尿病，均见于老年患者，病情较重，心脏情况差；心电图为窦性心律或心房颤动伴逸搏心律，或间断起搏器心电图，或二次中断型心电图和近原点型心电图的组合。有4例为不完整型，患者主要以心悸为主诉，临床诊断为甲亢或心慌待查；常规心电图一般无异常改变，动态心电图符合文献［4］新近提出的窦房结功能纵向分离。有2例为二次中断型，疾病谱与伴曲尺型相似，但患者没有安装起搏器，不伴有交界性逸搏心律；心电图为近原点型和中间型的组合图形，既有阵发性室上速、阵发性心房扑动、间位性室性早搏、阵发性室性心动过速、阵发性房性心动过速等快速性心律失常，又有房室阻滞、窦房阻滞、窦性停搏、未下传的房性早搏等缓慢性心律失常。结果见表1。

图1 45°线上散点分布中断的散点图形分类Fig.1 Classification of discontinuous scatter spots in the 45°line of RR-Lorenz p lot

表1 各型散点图患者的一般情况及心电图对照表Tab.1 Com parison of general information and ECGs am ong patients of various types of RR-Lorenz p lots

3 讨论

心电散点图采用传统心电学中从未有过的整体观视角，应用非线性混沌方法学，对RR间期序列进行诠释，为我们展现了一个新的、丰富多变的视图。当患者为窦性心律时，虽然散点图呈长度、宽度不同，形态各异的棒球拍状，但其45°线上均为连续的散点；当其连续性中断时，意味着中断处相似RR间期的消失，即相邻RR间期变化突然加大，从而偏离45°线，也即发生了心律失常，散点图也就形态各异。作者从4 000例散点图中挑出45°线上散点图中断的31例来剖析，发现有规律可循：①二度房室阻滞或二度窦房阻滞散点图呈特征性的中间型，45°线上靠近原点处的图形由相邻的、较短的RR间期的散点组成，一般为较快的窦性心律，房室呈1∶1传导。45°线上散点图中断处的两侧各有一图形分布，表示发生了房室或窦房阻滞，房室传导比例为3∶2或4∶3。45°线上远离原点的分布图表示RR间期慢而相对规整，为房室或窦房2∶1阻滞所致。如果是儿童心肌炎患者，则图形单一（图1c）；如果是老年患者且为冠心病、高血压或糖尿病合并心律失常，则图形复杂，除了呈特征性的中间型外，还伴室性早搏、房性早搏、房性心动过速、逸搏心律等的散点图图形。②如果是未下传的房性早搏呈二联律，亦可呈中间型，与传导阻滞图形类似，但它比单纯传导阻滞多了房性早搏的散点图，可借此把两者鉴别开来。③图1d散点图与向晋涛等［4］报告的窦房结功能纵向分离图形相似，其认为窦房结内存在功能纵向分离和横向分离的2个起搏点，在不同时间内控制着心脏节律，理想状态时匀加速或匀减速，但也可能像房室结双径路一样互相跳跃；一般心电图或动态心电图片段不能显示这种规律，而包含海量信息的散点图则可清楚地显示出来，表现为45°线上2个棒球拍状的散点图。④伴曲尺型散点图及二次中断型（图1f、图1e）均见于65岁以上的老年人，其合并有多种老年病，显示出随着年龄的增长和病种的增加，心律失常也会更加复杂，其既有缓慢性心律失常，也有快速性心律失常。图1f近原点的图形为阵发性心房颤动；45°线上散点中断处以上、远离原点的棒球拍状散点集为窦性心动过缓心律；曲尺状图形为交界性逸搏心律。图1e近原点处的图形由快速性心律失常所致，包括短阵的心房颤动、房性心动过速或间位性室性早搏。近原点处出现第一次散点中断、45°线上中间位置的棒球拍状散点为窦性心律，分布于窦性心律两侧的图形为室性早搏或房性早搏；远离原点处的45°线上出现第二次散点中断，第二次中断处两侧的图形由未下传房性早搏及相邻的窦性心律所致的散点组成。⑤近原点型最多见，占本研究资料的近42%，其由2类患者组成：一类疾病谱和年龄与上述二次中断型及伴曲尺型的疾病谱相似，散点由各种快速性心律失常形成；另一类为因心悸而体检者，年龄相对较小，其近原点的散点由阵发性室上速、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动等快速性心律失常所致，其远端的棒球拍状散点为窦性心律所致。⑥本文涉及的所有散点图均无性别差异。

尽管心电散点图形态多变，但仍有规律可循，这正与混沌现象的表现形式相似，有不确定性、自相似性和吸引子。心电散点图作为新近心电学的研究热点之一，其图形独特、内容丰富，目前研究显示其不仅对心电学诊断可起到辅助作用，而且有临床意义，并且已经发现了新的心脏生理病理现象。例如，作者根据室性早搏的图形特点及发生时间将其分为快频率依赖型、慢频率依赖型及非频率依赖型，并认为这种分类在指导临床用药及采取治疗措施上有一定的意义［5］；向晋涛等［4］基于散点图提出窦房结内存在功能纵向分离和横向分离的2个起搏点。但是目前尚无统一标准的各种心律失常的散点图图谱。本研究旨在观察45°线上散点图中断表现所代表的心律失常图形特征，进而深入探讨其图形变化的意义，挖掘其内涵并发现更多的临床价值。

［1］李方洁，白净，王晓秋.用于大样本心电数据分析的混沌方法——RR-Lorenz图［J］.临床心电学杂志，2002，11（4）：226－231.

［2］景永明，相晓军，荆凡君，等.《几何画板》模拟RRLorenz图的方法及意义［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（6）：556－559.

［3］李方洁，杨新春，白净，等.1153例Lorenz散点图与动态心电图诊断的对比研究［J］.临床心电学杂志，2006，15（5）：330－333.

［4］向晋涛，李晓清，陈元秀.心散点图揭示的窦房结功能的分离现象［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27（2）：101－106.

［5］李桂侠.室性期前收缩Lorenz散点图的图形特征研究［J］.中国全科医学，2013，16（8c）：2833－2834.

The graphic features and ECG diagnosis of discontinuity in the45°line of RR-Lorenz plot

Li guixia，Xu huichuan （Department of Electrocardiogram，the Central Hospital of Xuchang，Xuchang He'nan 461000，China）

Ob jective To classify the RR-Lorenz plot with discontinuous scatter spots in the 45°line and explore the corresponding ECG diagnosis.M ethods According to the distance of discontinuous scatter spots from the origin of coordinates，times of discontinuity and whether being shaped in a square，the Lorenz plots are divided into 5 types，which are referred as near-the-origin discontinuous type，intermediate discontinuous type，continuous-incomplete type，twice interrupting type and square-shaped discontinuous type，respectively.The RR-Lorenz plotwasmanually drawn by the RR intervals of ECG，till the outline of the 5 typeswas done.Results In the enrolled 31 cases，13 caseswere near-the-origin discontinuous typed，accounting for 41.9%.Itwas caused by tachyarrhythmia such as paroxysmal supraventricular tachycardia，paroxysmal atrial flutter，interpolated premature ventricular contraction，paroxysmal ventricular tachycardia，paroxysmal auricular tachycardia and so on that discontinuous scatter spots appeared on ECG.Nine cases were intermediate discontinuous typed whose ECGs represented as seconddegree atrioventricular block or second degree sino-atrial block.Four caseswere continuous-incomplete typed caused by atrionector function'sseparation lengthways.Two caseswere twice interrupting typed with ECG shaped in a combination of near-the-origin discontinuous type and intermediate discontinuous type.Three cases were squareshaped discontinuous typed whose ECG represented as sinus rhythm or auricular fibrillation accompanied by escaped rhythm，or a combination of discontinuous pacemaker ECG and twice interrupting typed ECG or near-the-origin discontinuous typed one.Conclusion The RR-Lorenz plot of second degree atrioventricular block or sino-atrial block is in the intermediate discontinuous type.If twice interrupting type is found among scatter spots in the45°line，then the patients suffer notonly bradyarrhythmia but also tachyarrhythmia.The electrophysiologic concept of atrionector function's separation lengthways is newly put forward based on RR-Lorenz plot.It reveals the value of RR-Lorenz plot in exploring，investigating and analyzing more and more physiological and pathological phenomena on heart.

RR-Lorenz plot；electrocardiography；discontinuous scatter spots；graphic features；classify

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0101－04

2013－12－27）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.007

461000河南许昌，许昌市中心医院心电图室

李桂侠，副主任医师，主要研究心电散点图的临床意义，E-mail：liguixia196306＠126.com