拉米夫定联合TACE治疗对乙型肝炎相关肝癌患者生存质量和预后的影响

李明贤，刘尚忠，李少明

·短篇论著·

拉米夫定联合TACE治疗对乙型肝炎相关肝癌患者生存质量和预后的影响

李明贤，刘尚忠，李少明

目的探讨拉米夫定联合肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗对乙型肝炎相关肝癌患者生存质量的影响。方法65例HBV DNA阳性原发性肝癌患者按就诊顺序随机分为两组，35例观察组患者在行TACE术后常规给予拉米夫定治疗，30例对照组仅行TACE术。两组患者均在术后4 w应用SF-36量表进行生存质量问卷，术后24 w和48 w随访患者生存情况。结果在术后4 w，观察组和对照组患者躯体健康评分分别为[（75.4±14.3）和（63.8±10.3），P＜0.01]，躯体角色功能分别为[（69.8± 15.2）和（44.0±16.7），P＜0.01]，躯体疼痛[（63.4±16.5）和（60.6±13.5），P＞0.05]，心理健康[（63.1±8.7）和（54.1±7.3），P＞0.05]，精力[（60.8±8.1）和（54.5±7.4），P＞0.05]，社会功能[（79.5±12.4）和（62.1±9.3），P＜0.01]，情绪角色功能[（65.2±9.7）和（50.0±8.6），P＜0.01]，总体健康[（64.8±8.6）和（51.5±7.8），P＜0.01]；观察组24 w生存率与对照组比较无显著性差异（88.6%对73.3%P＞0.05），观察组48 w生存率显著高于对照组（74.3%对50%，P＜0.05）。结论拉米夫定联合TACE治疗有利于改善肝癌患者近期部分生存质量，提高患者1 a生存率。

原发性肝癌；拉米夫定；肝动脉化疗栓塞术；生存质量

原发性肝癌是常见的消化道肿瘤，确诊时大多数患者已经达到晚期或发生远处转移，无手术治疗机会，预后很差[1～3]。肝动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是非手术治疗原发性肝癌的首选方案[4]。HBV相关性HCC患者生存率较低，与HCC高复发率有关[5]。Chen et al[6]认为HBV DNA载量与HCC的病死率呈正相关，且具有明确的量效关系。抗病毒治疗可能延长HBV相关性肝癌患者的生存期[7，8]。本研究旨在应用SF-36量表评价拉米夫定联合TACE治疗HBV DNA阳性原发性肝癌患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 病例来源选择2009年12月～2013年12月在我科接受TACE治疗的HBV DNA阳性的原发性肝癌患者65例，男性58例，女性7例；平均年龄（54.3±22.3）岁。符合2001年第八届全国肝癌学术会议关于原发性肝癌的临床诊断和分期标准[9]，通过检测血清抗甲、丙、戊型肝炎病毒抗体、抗巨细胞病毒抗体、抗EB病毒抗体，排除其他病毒重叠感染，无外科手术指征，无其它严重合并症及远处转移。将65例患者随机分为两组，即拉米夫定联合TACE治疗组35例，肝功能Child A级12例，B级21例，C级2例。实体瘤平均最大直径为（8.43± 3.21）cm，临床Ⅱ期25例，Ⅲ期10例；TACE治疗组30例，肝功能Child A级15例，B级12例，C级3例。实体瘤平均最大直径为（7.95±2.23）cm，临床Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。两组在年龄、肝功能分级、肿瘤大小、临床分期方面比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法所有患者在行TACE术后常规给予保肝、降酶、营养支持治疗。35例观察组患者加用拉米夫定（葛兰素史克制药有限公司）100 mg口服，1次/d；30例对照组仅行TACE。在进行TACE时，采用经皮股动脉穿刺，在X射线透视下进行插管操作，经腹腔干动脉推注地塞米松10 mg、托烷司琼5 mg，分别行腹腔干动脉及肝固有动脉造影，使用同轴微导管超选入肿瘤供血动脉，将白介素-2（广州双鹭药业）100～140万单位、吉西他滨600～800 mg、奥沙利铂50～150 mg配置成乳化剂，灌注，透视下使用低压流控法对肿瘤进行栓塞，碘油乳化剂在肿瘤结节内沉积，部分碘油乳化剂进入门脉分支，再用明胶海绵微粒（560 μm～1000 μm）对肿瘤中心血管封堵。视肿瘤大小、血供多少及术中碘油沉积情况，使用不同剂量的超液化碘油。当发现有肝动脉-门静脉瘘和（或）肝动脉-肝静脉瘘时，在灌注化疗药物及栓塞剂前，先用明胶海绵栓塞或先行灌注治疗，1 m后再行TACE。

1.3 检测采用ELISA法检测肝炎病毒标志物；采用荧光定量PCR法检测血清HBV DNA（中山大学达安基因股份有限公司）。

1.4 生存质量（quality of life，QOL）调查采用SF-36量表（Short-Form 36）[10]，含8个维度，每个维度含2～10个条目，共36个条目。根据各条目对QOL影响的程度赋予相应的权重，每个维度初始评分都换算成100分，转换公式为：各维度转换得分=[（实际评分-最低可能评分）/一般可能评分]×100，得分越高，所代表的功能损害越轻，QOL越好。本调查由专人采用现场调查的方式，首先向受试者说明调查的目的、意义，然后由研究者发放问卷，向每位受试者逐项逐条询问，每个量表由患者本人填写。对文盲或无能力填写问卷者，由研究者逐条解释，根据患者的回答如实填写，避免提示性或暗示性语言。15 min后收回问卷。在收回时检查问卷有无漏填。对有漏填者，则当场补全。本次调查共发出问卷69份，收回有效问卷65份，有效回收率为94.2%。每份问卷于患者TACE术后4 w完成。

1.5 随访所有患者随访24 w和48 w，通过电话或现场方式随访患者生存情况。1.6统计学分析全部资料录入SPSS11.0软件，应用秩和检验比较两组患者SF-36各领域得分差别，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为具有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存质量情况的比较观察组患者躯体疼痛（P=0.054）、心理健康（P=0.082）、精力（P=0.060）三个维度评分与对照组比无显著性差异，而躯体健康（P=0.000）、躯体角色功能（P=0.002）、社会功能（P=0.007）、情绪角色功能（P=0.001）、总体健康（P=0.005）五个维度评分均显著高于对照组（表1）。

表1 两组患者QOL评分（±s）比较

表1 两组患者QOL评分（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数躯体健康躯体角色功能躯体疼痛观察组3575.4±14.369.8±15.263.4±16.5对照组3063.8±10.3①44.0±16.7①60.6±13.5心理健康63.1±8.7 54.1±7.3精力60.8±8.1 54.5±7.4社会功能79.5±12.4 62.1±9.3①情绪角色65.2±9.7 50.0±8.6①总体健康64.8±8.6 51.5±7.8①

2.2 两组患者术后24 w和48 w生存情况比较在随访24 w时，35例观察组患者生存31例（88.6%），30例对照组生存22例（73.3%），两组比较无显著性差异（P＞0.05）；在随访48 w时，35例观察组生存26例（74.3%），30例对照组生存15例（50%），两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨论

肝癌患者不仅承受着生理上器官病变带来的痛苦，其生理健康和精神健康均受到明显的损害[11]。随着医学模式的转变，在肿瘤治疗中，生活质量的提高日益受到重视，成为晚期肿瘤治疗的主要目的。研究显示HBV DNA与肝癌预后显著相关，对HBV DNA阳性患者在考虑进行TACE治疗时应积极行抗病毒治疗[12]。抗病毒治疗可能延长HBV相关性肝癌患者的生存期，抗病毒治疗联合TACE可能起到互补作用，抑制病毒复制，提高患者生存率[7，8]。拉米夫定为核苷类似物，可显著减轻肝脏炎症损伤，阻止肝功能进一步恶化，可有效控制HBV DNA阳性HCC患者体内的病毒复制，并可改善预后，提高手术后的生存率[13]。本研究探讨用SF-36量表及生存率来评价TACE联合拉米夫定抗病毒治疗对HCC患者生存质量的改善情况。

SF-36量表是国内外公认的用来测量健康相关生存质量的量表，在欧美已得到普遍认可并广泛应用。万崇华等[14]报道，应用SF-36量表在肝癌患者生命质量测定方面具有较好的信度、效力，有一定的实用价值。本研究结果表明，在排除年龄、性别等因素后，拉米夫定联合TACE治疗患者躯体健康、躯体角色功能、社会功能、情绪角色功能、总体健康等五个维度评分均显著高于对照组，说明TACE联合抗病毒治疗可改善患者部分生存质量，但躯体疼痛、心理健康和精力评分与对照组比无明显升高。在TACE术后患者可出现栓塞后综合征，即由于肿瘤供血动脉被栓塞后导致肿瘤缺血坏死，可引起以发热、疼痛、恶心呕吐、呃逆等为主要表现的一组并发症，其中疼痛是由于肿瘤细胞坏死前发生肿胀而致肝包膜紧张引起。可见HCC患者术后并发栓塞后综合征对生活质量产生负面影响。此外，TACE治疗HCC患者还可出现穿刺点出血、感染、胆道损伤、肝功能损害、急性胆囊炎、心律失常、上消化道出血、急性肾功能衰竭、肿瘤转移等少见并发症，从而导致患者生存质量的下降，其发生与患者肿瘤数目较多、门静脉癌栓形成、术前肝功能较差、化疗栓塞应用的药物选择和剂量有关。本研究表明，观察组和对照组24 w生存率无显著性差异，但观察组48 w生存率显著高于对照组（P＜0.05），可见HCC患者在TACE术后联合拉米夫定抗病毒治疗使1 a生存率得到提高，但结论还有待更多大样本的临床研究进一步证实。

[1]杨秉辉.原发性肝癌的诊疗进展.中国临床医学，2002，9: 201-202.

[2]陈霞，宋明志，刘鲁明，等.中晚期旰癌综合治疗进展.医师进修杂志，2002，25:12-14.

[3]黄赞松.原发性肝癌的非手术治疗进展.中国综合临床，2002，18:966-967.

[4]陆再英，钟南山.内科学.7版.北京:人民卫生出版社.461-462.

[5]中华医学会肝病学分会肝癌学组.HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议.肿瘤，2013，33（1）：1-7.

[6]Chen CJ，Yang HI，Iloeje UH，et al.Hepatitis B virus DNA levels and outcomes in chronic hepatitis B.Hepatology，2009，49（suppl 5）:S72-84.

[7]银皓.抗病毒治疗对HBV相关性肝癌预后的影响.新疆医科大学学报，2013，25（1）：32-33.

[8]张翠芳，罗鹏程，吴勇波.拉米夫定抗病毒治疗对TACE治疗原发性肝癌疗效的影响.实用肝脏病杂志，2013，16（6）: 554-555.

[9]中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准.实用癌症杂志，2001，16（6）：672.

[10]万崇华，方积乾，张灿珍，等.肝癌患者生存质量测定量表的制定与考评.中国行为医学科学，1998，7(3）:170-173.

[11]Younossi Z.Chronic liver disease and health-related quality of life.Gastroenterology，2001，120:170-178.

[12]倪鎏达，傅青春，王晓今，等.失代偿期肝硬化的肝癌患者综合介入治疗.肝脏，2006，11（5）:309.

[13]中华医学会肝病学会肝癌学组.HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议.实用肝脏病杂志，2012，16（2）:188-192.

[14]万崇华，方积乾，汤学良，等.SF-36量表用于肝癌患者生活质量测定的效果评价.肿瘤，2005，25（5）:492-494.

（收稿：2014-04-16）

（校对：陈宗炳）

Lamivudine combined with TACE treatment improves the quality of life in patients with HBV-related primary liver cancer

Li Mingxian，Liu Shangzhong，Li Shaoming.Department of Gastroenterology，The Affiliated YueBei People’s Hospital，Medical College，Shantou University，Shaoguan 512025，China

Primary liver cancer；Lamivudine；Transcatheter arterial chemoembolization；Quality of life

512026广东省韶关市汕头大学医学院附属粤北人民医院消化内科

李明贤，男，48岁，医学硕士，主任医师。主要从事慢性肝病的诊治研究。E-mail:limingxian2003@126.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.026