世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介

丁雯瑾，范建高

·防治指南·

世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介

丁雯瑾，范建高

世界胃肠病组织；非酒精性脂肪性肝病；指南简介

1 前言

在过去的几十年里，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成为西方国家头号肝病，其发病率在20年内增加了一倍。与此同时，其他慢性肝病的患病率基本稳定，甚至有所下降。越来越多的资料证实，NAFLD/NASH高发病率在中东、远东、非洲、加勒比海地区、美国和拉丁美洲均有存在。

NAFLD是指肝脏内以甘油三酯形式堆积的脂肪过多，造成肝脏脂肪变性。NAFLD患者通常伴有肝细胞损伤和肝脏炎症，被称为NASH。从组织学上看，NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有区别。单纯性脂肪肝不会增加患者短期的肝病发病率和病死率，但当疾病进展为NASH时，患肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的风险增加。

NASH的确切病因尚未阐明，可能每例患者病因各有不同。尽管它与胰岛素抵抗、肥胖、代谢综合征密切相关，但并非所有处于上述状态的患者都会患有NAFLD/NASH，也非每个NAFLD/NASH患者都合并上述疾病。由于NASH能导致肝硬化、肝功能衰竭和肝癌，因此被认为具有潜在的致命性。

目前，对于NAFLD/NASH没有明确的治疗方法，也没有具有依据的临床指南，仍需要通过前瞻性、双盲-对照试验共同创建循证指南。这份全球性指南为来自各个地区NAFLD相关领域的专家共同讨论的结果，旨在为不同医疗条件地区提供NAFLD/NASH最佳诊治方案。

黄金标准是指在任何国家或地区都适用的标准。然而，每个地区所能提供的医疗条件各不相同，他们对于NAFLD/NASH诊治方法也有所差异。这份世界胃肠病组织提供的指南将依据不同医疗资源，指导对NAFLD/NASH及其相关高危因素的诊断、治疗及管理。

2 流行病学

NASH是一种分布于全球且越来越普遍的慢性肝脏疾病，与糖尿病和肥胖密切相关。据估计，全球至少有14.6亿成年人为肥胖患者。在美国，约600万人将进展为NASH，其中60万将患有NASH相关性肝硬化。肥胖的分布具有显著的文化背景和地域性。

在一些国家，很多人对肥胖熟视无睹，并认为那是生活优越的象征。在美国，更是即便在低收入群体，肥胖率也很高，因为这些人在很大程度上依赖于高脂和高热量饮食。相反，在不少贫穷地区，肥胖人群主要集中在富裕和受过良好教育的群体（表1）。

3 诊断

当肝内脂肪堆积超过5%并伴有炎症时称为NASH，它是NAFLD中最严重的组织学形态。NASH的诊断标准及分期仍有争议。与肥胖相关的胰岛素抵抗是NAFLD发病机制的关键。此外，氧化应激细胞因子为共同参与因子，共同导致肝脂肪变性和渐进性肝损伤。本病可保持多年无症状，或可进展为肝硬化和肝细胞癌。

关于NASH的诊断，可从以下方面入手：检测血清酶学，了解高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、阳性家族史、种族（非黑人）、肥胖、高脂血症和久坐的生活方式等（图1～3）。

表1 NAFLD和NASH发病情况

图1 非酒精性脂肪性肝病诊治流程

图2 诊断NAFLD思路

图3 疑似NAFLD患者排除其它肝病后的肝穿刺建议

目前，尚无任何无创性检查可排除其他潜在的肝脏疾病或预测疾病分期与预后。所以NAFLD/NASH的诊断是一个排除性诊断，肝活检可证实其诊断并决定分期，可以帮助确定积极治疗的紧迫性。对于疑似NAFLD/NASH患者的诊断方法，见表2。

4 治疗

4.1 NASH的治疗对于代谢相关疾病的治疗，建议适当控制糖尿病、高脂血症和心血管疾病风险因子。研究发现，阿托伐他汀、普伐他汀等能改善NASH患者的肝脏组织学病变。推荐NAFLD合并高脂血症患者使用他汀类药物治疗。使用他汀类药物不会对潜在的肝病患者产生毒副作用。他汀类所造成的严重肝毒性非常罕见。目前，尚无明确药物可治疗NAFLD/NASH，治疗的选择见表3。

表2 NAFLD/NASH的诊断

表3 NAFLD/NASH的治疗

——并非所有的NAFLD患者需要激进的治疗。

——饮食和锻炼至关重要。

——建议具有高危因素的NASH和/或其它肝脏疾病患者行肝穿刺检查。

——对于NASH或具有NASH高危因素的患者，首选推荐“饮食+锻炼”方案。实验性治疗仅用于改变生活方式后6个月及1年内仍未减体质量5%～10%的人群。

——减肥手术用于上述治疗方法均无效，且未出现肝硬化的患者。

——肝移植用于肝衰竭患者。然而，移植后NASH仍会复发。因此，不适用于病态肥胖人群。

——在儿童，尤其是10岁以下的儿童，NAFLD/NASH的发病率日益升高，影响着儿童健康。

——NAFLD/NASH的诊断是一个排除性诊断，需排除患者有无合并其它肝脏疾病。临床医生无法单纯依靠临床资料诊断NASH。同理，病理科医生亦无法仅依据肝脏组织学脂肪变性等表现，以区分酒精性脂肪性肝炎和NASH。

[1]LaBrecque DR，Abbas Z，Anania F，et al.World gastroenterology organisation global guidelines:nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis.J Clin Gastroenterol.2014，48（6）:467-473.

（收稿：2014-07-28）

（校对：陈宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.033

200092上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

丁雯瑾女，33岁，医学博士，主治医师。主要从事脂肪肝肝纤维化的基础和临床研究。E-mail:13774285774@163.com

范建高，E-mail：fanjiangao@gmail.com