社区综合管理联合帕罗西汀在恶性消化道肿瘤患者抑郁、焦虑状态的应用

苏 雷，胡 玲，容明钦，张建军

（1. 河北大学附属医院，河北 保定 071000；2. 海军总医院，北京 100000）

社区综合管理联合帕罗西汀在恶性消化道肿瘤患者抑郁、焦虑状态的应用

苏 雷1，胡 玲1，容明钦2，张建军1

（1. 河北大学附属医院，河北 保定 071000；2. 海军总医院，北京 100000）

目的 探讨社区综合管理联合帕罗西汀治疗在恶性消化道肿瘤患者抑郁、焦虑状态中的应用。方法 通过对中国中等城市社区卫生中心辖区内，2011年2月至2014年2月已确诊恶性消化道肿瘤且存在抑郁、焦虑状态患者89例为研究对象，对入组患者采用口服帕罗西汀药物治疗联合社区综合防治管理进行心理干预。分别对治疗前后进行SCL-90、SAS、SDS、FACT-G测评，并进行统计学分析。结果 对社区消化道肿瘤患者社区综合管理联合帕罗西汀前SCL-90评分显示，确实存在着抑郁及焦虑状态。患者经社区综合管理联合帕罗西汀前后SCL-90评分比较，提示社区综合管理联合帕罗西汀对SCL-90各项评分均有改善，具有统计学意义（P＜0.05）。应用社区综合管理联合帕罗西汀治疗前及治疗后的恶性消化道肿瘤患者抑郁及焦虑评分对比：恶性消化道肿瘤患者应用联合治疗后SAS、SDS、FACT-G评分比治疗前显著下降（P＜0.05）。结论 社区综合管理联合帕罗西汀在消化道肿瘤患者抑郁、焦虑状态治疗中有积极作用，能显著提高恶性消化道肿瘤患者生活质量。

社区综合管理；帕罗西汀；消化道肿瘤；抑郁；焦虑

恶性消化道肿瘤是中国最多发、死亡人数最多的恶性肿瘤[1]，它不仅给患者带来巨大的痛苦，更给患者家属、乃至整个家庭造成了巨大的痛苦[2]。恶性消化道肿瘤患者的不良情绪障碍，降低了患者的生活质量，比如焦虑、抑郁情绪降低了疼痛阈值，提高对疼痛的敏感，增加放化疗的不良反应，并且降低患者机体免疫力，提高恶性肿瘤细胞生长、扩散、转移、复发风险，减少10%～20%左右的生存期[3]，焦虑、抑郁等情绪障碍加重，甚至可以造成恶性肿瘤患者的直接死亡。为了改善此类具有焦虑、抑郁情绪障碍的恶性肿瘤患者生活质量，延长生存时间，中西医药物治疗、心理干预、音乐疗法等越来越多的手段应用于心理障碍的临床研究与治疗[4]。社区综合管理是把患者作为中心，以社区为基本单位，正确认识及客观评估肿瘤患者抑郁状态，然后根据不同肿瘤患者实行心理干预及综合服务，同时应用不良反应较小的药物，尽快缓解其抑郁状态，恢复患者身心，以良好的心理状态重新回到社会。

针对恶性消化道肿瘤伴有抑郁、焦虑状态的患者，采用帕罗西汀联合社区综合防治管理进行心理干预的方法，对治疗效果进行分析和评估，以提出一套切实有效的综合治疗方案。在治疗方案上，以口服帕罗西汀为基础，结合以多种心理干预方法制定的社区心理干预方案，分别对治疗前后进行SCL-90、SAS、SDS、FACT-G测评，以评价治疗结果。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象

选择中国中等城市某些社区内，2011年2月至2014年2月已确诊恶性消化道肿瘤且存在抑郁、焦虑状态患者为研究对象。符合入组标准者共计89人，其中男性45例，女性44例，平均年龄（56.2±10.3）岁，食管癌25例，胃癌18例，大肠癌28例，肝癌10例，胰腺癌8例。治疗期间1例中止治疗，1例死亡。

1.1.2 研究对象纳入标准

（1）通过细胞学病理检查确诊的恶性消化道肿瘤患者；（2）患者抑郁自评量表SDS≥50分，焦虑自评量表SAS≥50分；（3）卡氏评分≥60分；（4）入组前未用过抗抑郁药及抗焦虑药者；（5）社区常住人口，或在社区居住2年以上的暂住人口；（6）所有患者进行个体化的抗肿瘤药物治疗的基础上。

1.1.3 研究对象排除标准

（1）排除精神性疾病及存在智力障碍的患者；（2）排除预计生存期＜3个月的患者；（3）排除影像学证实颅内转移的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对入组患者采用社区综合防治管理+口服帕罗西汀治疗。

1.2.1.1 帕罗西汀 具体用药方法：帕罗西汀10毫克/次， 1 次/日，口服；1周后改为20毫克/次，1次/日，口服。入组患者在服药前及服药4周后进行SAS、SDS及生活质量量表（FACT-G）[5]的测评。

1.2.1.2 社区综合防治管理 （1）以城市社区为管理单位，建立本社区内恶性肿瘤居民疾病档案，初始病历档案包括：患者基础疾病、医院诊治过程、目前患者一般状况。（2）干预患者心理：弗兰克林的“意义疗法”为研究提供了灵感，通过启发患者树立正确的价值观、生死观，让患者保持愉悦的心情，多做有利于家庭、社会的好事，使家人、同事感到患者快乐的情绪，使患者增强跟疾病斗争的勇气，具备个人心理疏导的能力。将此情况记录入社区健康档案。（3）组织“患者交友会”，通过心理干预，对存在心理障碍的恶性消化道肿瘤患者进行肿瘤知识的相关健康教育，包括：识别恶性肿瘤的病因、疾病机制、诊断、并发症、治疗和预防，通过系列讲座提高患者及其家属对恶性肿瘤的认识。每月组织1次集体宣教。通过推举抗癌榜样，加强患者抗癌信心。（4）辖区医护人员定期提供康复行为指导：通过讲授饮食合理搭配、坚持适度锻炼、遵医嘱服药、定期复查、改变不良生活方式的意义。干预定期复诊：包括血细胞分析、肝功能、肾功能、肿瘤指标、影像学等检查。将复查结果记录入社区健康档案。（5）康复医师指导合理运动：根据个体化差异，选择合理的方式、强度、频率、时间进行运动。（6）社区家庭随访：由社区医师、护士对有心理障碍的恶性消化道肿瘤患者随访，每月记录1次患者的饮食结构、心理状态、服药情况、锻炼、血液学检查等情况。

1.2.2 疗效评价

由专职医护人员对入组患者进行症状自评量表（SCL-90）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）和生活质量量表（FACT-G）内容逐项解释[5]，并由患者自行完成对治疗前及治疗后的自评量表的填写，专职医护人员逐项复核，排除缺失4项或4项以上调查问题者。FACT-G的可信度、反应度、效度均好，它是由34个条目组成的，作为评估肿瘤患者治疗后生存质量，已在全世界范围得以广泛应用[6]。

1.3 统计学分析

通过社区综合管理联合帕罗西汀治疗前后对照研究，计量资料以x±s表示，运用SPSS14.0软件进行统计学分析，采用自身配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

患者经社区综合管理联合帕罗西汀前后SCL-90评分比较见表1，提示社区综合管理联合帕罗西汀对SCL-90各项评分均有改善，具有统计学意义（P＜0.05）。患者社区综合管理联合帕罗西汀治疗前及治疗后抑郁自评量表、焦虑自评量表、生活质量量表评分对比：患者在治疗后SAS、SDS、FACT-G评分均比治疗前有显著下降（P＜0.05），见表2。

表1 患者治疗前及治疗后症状自评量表评分比较（n=89）

表2 患者治疗前后抑郁、焦虑及生活质量评分比较（n=89）

3 讨论

恶性消化道肿瘤患者的抑郁、焦虑状态可表现为：脆弱、低落、悲观、意志力减退、睡眠减少、周身乏力、食欲差、躯体疼痛等症状。程度轻的患者容易激动，容易发脾气、内疚，缺少耐心和指责他人，严重者有轻生倾向。造成肿瘤患者精神障碍的原因有：对癌症的恐惧、生理性障碍、病理性疼痛、药物不良反应、肿瘤进展及复发的困扰、治疗过程中的经济压力、活动受限等多方面因素[7]。消化道肿瘤患者的焦虑抑郁情绪和躯体痛苦相互作用，大大降低了患者的生活质量，同时对治疗和预后有着严重的影响。通过对社区消化道肿瘤患者社区综合管理联合帕罗西汀前SCL-90评分显示，确实存在着抑郁及焦虑状态。因此，改善住院治疗结束的恶性消化道肿瘤患者的心理障碍，对于提高其生活质量具有重要意义。

恶性肿瘤患者焦虑及抑郁状态的发生有其社会心理基础，心理治疗非常必要。社区综合管理工作在实践研究中，总结如下：（1）建立患者专属档案过程中，医务工作者与患者交流增多，形成良好的医患关系，了解患者一般状态及家庭环境，提供社会关爱、社会支持。（2）通过社区综合管理，使患者减少紧张情绪、减轻压抑情绪及不确定感，矫正患者的不良心理行为及负面认知障碍。（3）在社区综合管理中，以患者为中心，从个体化出发，由医务工作者提供信息帮助，使患者放松情绪，学会正确的应对肿瘤，减少对“癌症”的恐惧情绪，了解个人疾病康复的注意事项，建议长期抗癌斗争的信念。将社区设为基本单元，根据每一位患者疾病的具体特点，综合评估，实行个体化心理干预及综合卫生服务保健，由医护人员为其提供出院后疾病康复随诊及心理健康干预的医疗保健活动。神经生物学基础研究证实：焦虑、抑郁症状发生与脑内神经递质的水平变化相关，如去甲肾上腺素及5-羟色胺水平的下降[8]。帕罗西汀作为新一代SSR I类抗抑郁药，具有良好的抗抑郁和抗焦虑作用，安全性高，服用简便，不良反应较小。本研究对存在抑郁、焦虑情绪障碍的恶性消化道肿瘤患者给予口服帕罗西汀药物治疗联合社区综合防治管理进行心理干预。治疗后对患者的SCL-90各项评分均有改善，而且根据患者治疗前、后抑郁自评量表、焦虑自评量表、生活质量量表评分对比，患者在治疗后SAS、SDS、FACT-G评分均比治疗前有显著下降（P＜0.05）。结果证实社区综合管理联合帕罗西汀在消化道肿瘤患者抑郁、焦虑状态治疗中有积极作用。此外，为了给恶性肿瘤患者提供更轻松的生活氛围，对相关家属因担心患者出现病情进展及复发而导致的焦虑、抑郁状态也进行心理干预、情绪疏导。

恶性消化道肿瘤患者在了解病情后均存在较明显的焦虑或抑郁情绪变化，这类负面情绪障碍严重阻碍患者疾病治疗、降低生活质量。75%已存在焦虑或抑郁状态的癌症患者没有得到过任何心理干预[9]。通过使患者了解恶性肿瘤的发病机制、解除对死亡的恐惧、学习应对疾病的技巧、减轻焦虑抑郁情绪障碍、学会正确的表达方式用以改善不良应激情绪（包括失望、恐惧、愤怒、暴躁等）。治疗恶性消化道肿瘤患者心理疾病有助于减轻恶心、缓解疼痛、改善睡眠。而且，通过放松疗法，可以缓解患者家庭或生活伴侣的不良应激情绪，使患者重新回归家庭生活及社会生活[10-11]。在以“城市社区”为单位，结合医护人员给与口服帕罗西汀治疗，通过社区综合管理，使患者恢复心理健康，缓解心理障碍，以饱满、乐观的风貌重返家庭、社会。针对中国老龄化，面对庞大的恶性肿瘤患者群体，提高恶性肿瘤居民生活质量有着重要的研究意义和实用价值。

[1] 任建松, 李倩, 关鹏, 等. 中国 2008 年消化道常见恶性肿瘤发病、死亡和患病情况的估计及预测[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(10): 1052-1055.

[2] PARTYKA A, KLODZINSKA A, SZEWCZYK B, et al. Effects of GABAB receptor ligands in rodent tests of anxietylike behavior[J]. Pharmacological Reports, 2007, 59: 757-762.

[3] FISCH M. Treatment of depression in cancer[J]. J Natl Cancer Inst Monogr, 2004, 32: 105.

[4] 杨玉兴, 修丽娟. 肿瘤抑郁症中医临床研究进展[J]. 中国中医药信息杂志, 2009, 16 (2):103.

[5] 张明园. 精神科评定量表手册[M].2版. 长沙: 湖南科学出版社, 2003: 150-153, 197-202.

[6] 张晋生. 社区肿瘤患者抑郁状况与心理保健需求调查[J]. 社区卫生保健, 2004, 3(3): 168-173.

[7] 刘翠平. 心理治疗对 150 例肿瘤患者在放疗与化疗期间焦虑和抑郁的临床研究[J]. 山西医药杂志, 2008, 37(11): 1000-1001.

[8] 孙红军. 躯体疾病伴发抑郁焦虑症状的临床特征及诊治[J]. 临床身心杂志, 2006, 12(6): 471-473.

[9] 张蓓燕, 杨郗. 社区肿瘤患者抑郁患病状况及其影响因素研究[J]. 中国肿瘤, 2006, 15(4): 237.

[10] 张宜宏, 施琪嘉. 肿瘤患者的心理治疗[J]. 中国康复, 2005, 20 (1) : 56-57.

[11] 吴琳娜, 李芸, 廖再波. 老年恶性肿瘤患者抑郁状况的调查及护理对策[J]. 华西医学, 2010, 25 (11): 1981.

（责任编辑：高艳华）

Application of community comprehensive management combined with Paroxetine in relieving depression and anxiety of patients with digestive malignancy

SU Lei1, HU Ling1, RONG Mingqin2, ZHANG Jianjun1
(1. Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China; 2. PLA Navy General Hospital, Beijing 100000, China)

Objective To explore the treating effects of community comprehensive management combined with Paroxetine in relieving depression and anxiety of patients with digestive malignancy. Methords 89 digestive malignancy patients with depression and anxiety were researched in the Community health center areas ofmedium-sized cities, which was treated with Paroxetine combined with community comprehensive management. The SCL-90 SAS SDS and FACT-G were analyzed by statistical method before and after treatment between 2011.2 and 2014.2. Results SCL-90 scores indicated that patients in the survey community had depression, anxiety before the treatment. And the SCL-90 scores were improved after the treatment, there was statistically differences (P＜0.05). Comparing SAS SDS FACT-G scores for estimating depression and anxiety degrees of patients, they were decreased obviously after the treatment (P＜0.05). Conclusion Community comprehensive management with Paroxetine is an effective treatment to relieve depression and anxiety status, and can improve the life quality of digestive malignancy patients.

community comprehensive management; Paroxetine; digestive malignancy; depression; anxiety

R73

A

1674-490X(2014)06-0031-05

2014-10-13

保定市哲学社会科学规划研究项目（20140417）

苏雷（1981—），男，河北保定人，主治医师，硕士，主要从事肿瘤科临床及基础研究。E-mail: 50099552@qq.com

胡玲（1980—），女，河北保定人，主治医师，硕士，主要从事肿瘤科临床及基础研究。E-mail: 57461548@qq.com