足月妊娠不同时期合并羊水偏少引产142例临床分析

武红利，张 惠，梁 玲，康文丽

（河北大学附属医院产科，河北 保定 071000）

·临床研究·

足月妊娠不同时期合并羊水偏少引产142例临床分析

武红利，张 惠，梁 玲，康文丽

（河北大学附属医院产科，河北 保定 071000）

目的 探讨足月妊娠不同时期（37～41+6周）合并羊水偏少的合理分娩方式。方法 选择2010年1月至2013年6月足月妊娠住院阴道试产孕妇，B超提示羊水偏少（5＜AFI≤8 cm）选择引产的142例作为观察对象，分为早期羊水偏少组（37～38+6周）、中期羊水偏少组（39～40+6周）、晚期羊水偏少组（41～41+6周），并随机抽取同期超声检查羊水量正常，无其他高危因素的孕足月孕产妇作为对照组。观察阴道分娩成功率、胎儿窘迫、急诊剖宫产率和新生儿窒息的发生率。结果（1）阴道分娩成功率：中期羊水偏少组大于晚期羊水偏少组，晚期羊水偏少组大于早期羊水偏少组，差异有统计学意义，各期羊水偏少组与同期对照组比较，差异均无统计学意义。（2）引产失败继续妊娠率：早期羊水偏少组与同期对照组差异无统计学意义，中期羊水偏少组、晚期羊水偏少组与同期对照组比较差异均有统计学意义，早期羊水偏少组大于中期羊水偏少组和晚期羊水偏少组，差异有统计学意义。（3）急诊剖宫产率：晚期羊水偏少组大于早期羊水偏少组，早期羊水偏少组大于中期羊水偏少组，差异有统计学意义，3组与同期对照组比较，差异均无统计学意义。（4）NST无反应型：早、中、晚期羊水偏少组间比较差异均无统计学意义。（5）新生儿轻度窒息：早、中、晚期羊水偏少组间比较差异均无统计学意义。结论 中、晚期足月妊娠羊水偏少，若胎心良好，可给予小剂量米索前列醇促宫颈成熟引产，但要掌握好阴道分娩指征，产程中需严密监测胎儿情况，及时给予恰当的处理，阴道分娩是安全可行的；而早期足月妊娠羊水偏少选择阴道分娩需谨慎，如胎心良好，可给予补液等期待治疗，如胎心监测提示胎儿窘迫等则应适当放宽剖宫指征。

足月妊娠；羊水偏少；引产时机

足月妊娠羊水偏少是产科常见并发症, 也是剖宫产的重要原因之一，严重影响围生儿的预后,临床上越来越重视羊水偏少的诊断、处理和分娩方式的选择。目前国内多家医院[1-3]提出晚期足月妊娠单纯合并羊水偏少可以经小剂量米索前列醇促宫颈成熟引产，以降低剖宫产率，为更好地选择病例，按照足月妊娠的不同时期，单纯合并羊水偏少，对照同期羊水量正常的病例，行小剂量米索前列醇促宫颈成熟引产，对142例孕产妇的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2013年6月在河北大学附属医院产科住院分娩的孕产妇7 227例，从中选择孕足月妊娠，排除其他高危因素，产前超声检查羊水偏少且要求米索前列醇促宫颈成熟引产的142例作为观察对象，分为早期羊水偏少组（37～38+6周）、中期羊水偏少组（39～40+6周）、晚期羊水偏少组（41～41+6周），并随机抽取同期超声检查羊水量正常，无其他高危因素的孕足月孕产妇作为对照组。其中（1）早期羊水偏少组：年龄（26.30±3.90）岁，孕周（38.40±0.50）周，产次（1.40±0.43）次，胎儿体质量（3.12±0.34）kg，孕妇体质量（66.10±10.70）kg。早期对照组：年龄（26.70±4.10）岁，孕周（38.20±0.60）周，产次（1.50±0.30）次，胎儿体质量（3.19±0.26）kg，孕妇体质量（67.10±9.70）kg。（2）中期羊水偏少组：年龄（26.10±4.20）岁，孕周（40.20±0.70）周，产次（1.50±0.40）次，胎儿体质量（3.26±0.45）kg，孕妇体质量（68.10±10.20）kg。中期对照组：年龄（26.50±5.50）岁，孕周（39.90±0.50）周，产次（1.60±0．30）次，胎儿体质量（3.25±0.40）kg，孕妇体质量（69.10±9.80）kg。（3）晚期羊水偏少组：年龄（26.80±3.20）岁，孕周（41.50±0.40）周，产次（1.50±0.40）次，胎儿体质量（3.26±0.45）kg，孕妇体质量（68.10±10.20）kg。晚期对照组：年龄（26.50±5.50）岁，孕周（41.40±0.30）周，产次（1.60±0.30）次，胎儿体质量（3.25±0.40）kg，孕妇体质量（68.90±9.80）kg。羊水偏少各组及对照组年龄、孕周、产次、胎儿体质量、孕妇体质量等比较差别无统计学意义（均P＞0.05），均衡可比。

1.2 妊娠晚期超声诊断标准[4]

AFI（羊水指数）≥25 cm为羊水过多，分轻中重度；5＜AFI≤8cm为羊水偏少。所有病例均由河北大学附属医院有经验的产科超声医师进行检查。

1.3 研究方法

（1）终止妊娠方式：所有病例均常规行无应激试验（NST）或缩宫素激惹试验（OCT）检查，对NST无反应型或反应欠佳者，行OCT或宫缩应激试验（CST）检查，了解胎儿宫内情况。OCT或CST检查出现晚期减速或重度变异减速为阳性。对于NST反应型或OCT阴性，且无其他产科手术指征的羊水偏少孕妇，如未临产，根据宫颈成熟度，酌情促宫颈成熟后给予引产，引产方式为静脉滴注缩宫素或人工破膜+静脉滴注缩宫素。如遇分娩过程中出现胎儿窘迫、产程进展异常等情况，应及时阴道助产或急诊剖宫产。

（2）羊水量测量方法：臀下垫弯盘，破膜时流出的羊水与分娩时收集的羊水量之和；剖宫产时吸引器吸尽羊水后容器测量。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各羊水偏少组孕妇分娩方式的比较

阴道分娩成功率：中期羊水偏少组与晚期羊水偏少组差异无统计学意义（χ2=3.298，P=0.069），2组均大于早期羊水偏少组，差异有统计学意义（χ2=23.712，P＜0.001；χ2=6.193，P=0.013）。引产失败继续妊娠率：中期羊水偏少组与晚期羊水偏少组差异无统计学意义（χ2=0.771，P=0.380），早期羊水偏少组大于中期和晚期羊水偏少组（χ2=20.451，P＜0.001；χ2=16.097，P＜0.001）。急诊剖宫产率：晚期羊水偏少组大于早期羊水偏少组，早期羊水偏少组大于中期羊水偏少组，差异有统计学意义（χ2=9.243，P＜0.001；χ2=12.872，P＜0.001）。3组间助产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表l。

表1 羊水偏少组间孕妇分娩方式比较

2.2 羊水偏少组与对照组孕妇分娩方式的比较

各羊水偏少组与同期对照组间阴道分娩成功率、助产率、引产失败继续妊娠率、急诊剖宫产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2—4。

表2 早期羊水偏少组与早期对照组孕妇分娩方式比较

表3 中期羊水偏少组与中期对照组孕妇分娩方式比较

表4 晚期羊水偏少组与晚期对照组孕妇分娩方式比较

2.3 各羊水偏少组孕妇胎儿窘迫及围生儿结局的比较

NST无反应型：各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。OCT阳性：中期羊水偏少组低于早期和晚期羊水偏少组，差异有统计学意义（χ2=4.060，P=0.044；χ2=4.697，P=0.030）。胎儿窘迫：早期羊水偏少组高于中期和晚期羊水偏少组，差异有统计学意义（χ2=5.163，P=0.023；χ2=3.966，P=0.048）。新生儿轻度和重度窒息：各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 各羊水偏少组间孕妇胎儿窘迫及围生儿结局比较

2.4 羊水偏少组与对照组孕妇胎儿窘迫及围生儿结局的比较

NST无反应型：各羊水偏少组与同期对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。OCT阳性：各羊水偏少组分别高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。胎儿窘迫：各羊水偏少组分别高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。新生儿轻度和重度窒息：各羊水偏少组与同期对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6—8。

表6 早期羊水偏少组与早期对照组孕妇胎儿窘迫及围生儿结局比较

表7 中期羊水偏少组与中期对照组孕妇胎儿窘迫及围生儿结局比较

表8 晚期羊水偏少组与晚期对照组孕妇胎儿窘迫及围生儿结局比较

3 讨论

羊水减少在排除胎儿发育异常后，多认为与胎盘功能减退有关。胎盘功能减退时，胎儿宫内慢性缺氧，胎儿血液重新分配，肾血流量减少，尿液生成减少，导致了羊水减少。羊水减少可以给围生儿造成不良后果，建议尽早发现和合理处理羊水减少，及时终止妊娠。但目前也存在一定的诊断和处理过度问题，羊水减少不是剖官产的绝对指征，应结合羊水指数情况、有无高危因素、胎心监护情况及宫颈条件综合选择适当的分娩方式。

目前已有多家医院[5-8]对足月妊娠单纯合并羊水减少孕妇阴道试产进行了研究，结果显示，羊水偏水孕妇阴道分娩率达60%以上，新生儿重度窒息率无明显增高，羊水过少仍然是剖宫产指征之一。目前尚无对足月妊娠中不同孕周单纯合并羊水偏少孕妇的研究，本研究对足月妊娠不同孕周的所有羊水偏少的孕妇行无应激试验或缩宫素激惹试验筛查，评估胎儿宫内状况，对监护正常且无其他产科手术指征的孕妇，履行羊水偏少阴道分娩风险的告知义务，根据宫颈成熟度及患方意愿，充分知情后，选择分娩方式。对于要求阴道试产的孕妇，如未临产，宫颈Bishop评分≤4分者，先用米索前列醇25μg促宫颈成熟，＞5分且宫颈质软者，则给予引产，引产方式为静脉滴注缩宫素或人工破膜+静脉滴注缩宫素，破膜引产时如羊水Ⅱ或Ⅲ度污染，立即剖宫产。分娩过程中加强产程观察及胎心监护，第二产程全程监护，如出现胎儿窘迫及时助产或剖宫产。早期羊水偏少组45例，阴道分娩为18例（40%），引产失败继续妊娠20例（44.44%），急诊剖宫产7例（15.56%），与同期对照组差异无统计学意义，但胎儿窘迫发生率（33%）高于同期对照组（16%），虽经及时助产或剖宫产，新生儿窒息率（24.44%）仍无明显下降，早期羊水偏少组阴道分娩率与同期对照组差异无统计学意义，明显低于中期羊水偏少组及晚期羊水偏少组，胎儿窘迫发生率及新生儿窒息率明显高于同期对照组，晚期羊水偏少组虽然急诊剖宫产率高于早期羊水偏少组及中期羊水偏少组，但经及时阴道助产或剖宫产成功，新生儿窒息率要低于同期对照组，及早期羊水偏少组与中期羊水偏少组。中、晚期足月妊娠羊水偏少，若胎心良好，可给予小剂量米索前列醇促宫颈成熟引产，但要掌握好阴道分娩指征，产程中需严密监测胎儿情况，及时给予恰当的处理，阴道分娩是安全可行的；而早期足月妊娠羊水偏少选择阴道分娩需谨慎，如胎心良好，可给予补液等期待治疗，如胎心监测提示胎儿窘迫等则应适当放宽剖宫产指征。

总之，在剖宫产率不断上升的今天，剖宫产所带来的近期及远期并发症日益增加，故降低剖宫产率、保障母婴安全是每位产科医师的责任和义务。羊水减少的发生机制可知，羊水减少与胎儿缺氧呈正相关性，晚期妊娠发生的羊水过少是胎儿宫内缺氧的早期表现之一[9]，各羊水偏少组的胎儿窘迫发生率均大于同期对照组可能与此有关，因此也是剖宫产重要原因之一，但只要掌握好阴道分娩指征，产程中严密监测胎儿情况，并给予及时恰当的处理，中、晚期足月妊娠单纯合并羊水偏少经小剂量米索前列醇引产是安全可行的，可降低部分剖宫产率，而早期足月妊娠羊水偏少经小剂量米索前列醇引产需谨慎。

[1] 马馨. 米索前列醇用于足月妊娠的引产的分析[J]. 中外健康文摘, 2011, 8(15): 124-125.

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[9] 农红映, 王国芬. 羊水过少对围产结局的影响(附 132 例报告) [J]. 中国妇幼保健, 2009, 24(20): 2805-2806.

（责任编辑：高艳华）

Clinical analysis induction time of 142 full-term pregnancy at different periods with oligohydramnios

WU Hongli, ZHANG Hui, LIANG Ling, KANG Wenli
(Obstetrics Department, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To investigate the reasonable delivery way during different periods (37-41+6weeks) of uterogestation accompanying with oligohydramnios. Methods From January 2010 to June 2013, 142 fullterm gravidas were selected as research objects, which were diagnosed as oligohydramnios (5＜AFI≤8 cm) by ultrasonography. Three groups, the early group (37-38+6weeks), the interim group (39-40+6weeks) and the advanced group (41-41+6weeks), were divided. Full-term gravidas with normal amniotic fluid diagnosed by hameochronous ultrasonography and without other high risk factors were randomly selectedas control group. The success rate of vaginal delivery, fetal distress, emergency caesarean section rate and asphyxia neonatorum were observed respectively. Results (1) The success rate of vaginal delivery showed a significant tendency of interim group＞advanced group＞early group, but the significance between the research group and control group was not obvious. (2) Compared with the control group, the failure rate of odinopoeia showed a tendency of early group＞interim group=advanced group, in which the significance between the early group and control group was not obvious, while the opposite was true among the interim group, advanced group and control group. (3) The emergency caesarean section rate showed a significant tendency of advanced group＞early group＞interim group, but the significance was not obvious between the three research groups and control group. (4) The significance of non-stress test adiaphoria was not obvious between the research groups and control group. (5) The significance of mild asphyxia neonatorum between the early group and control group was not obvious, while the opposite was true among the interim group, advanced group and control group. Conclusions Oligohydramnios occurred among the interim and advanced cases. By this time, low doses of misoprostol could be used to promote the cervical ripening and labor induction in case the fetus possesses a fine fetal heart. However, the vaginal delivery indication should be well controlled, and during the whole delivery process, the fetus's condition must be closely monitored in order to provide appropriate measures. During the early period, vaginal delivery should be carefully adopted if the oligohydramnios occurs. Fluid infusion could be used only when the fetus possesses a fine fetal heart. On the contrary, if the fetal distress occurs, the indications for cesarean section should be relaxed.

full-term pregnancy; oligohydramnios; induction time

R71

A

1674-490X(2014)06-0010-06

2014-10-11

武红利（1968—），女，河北保定人，主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事产科临床工作。E-mail: fyckwhl@163.com