经食道超声对射频消融术前房颤患者左房及左心耳血栓的诊断价值

李向农，王丽萍，崔英凯

（1.中国人民解放军第252医院超声科，河北 保定 071000；2.保定世臣癫痫病医院，河北 保定 071000； 3. 中国人民解放军第252医院心内科，河北 保定 071000）

经食道超声对射频消融术前房颤患者左房及左心耳血栓的诊断价值

李向农1，王丽萍2，崔英凯3

（1.中国人民解放军第252医院超声科，河北 保定 071000；2.保定世臣癫痫病医院，河北 保定 071000； 3. 中国人民解放军第252医院心内科，河北 保定 071000）

目的 探讨经食道超声（transesophageal echocardiography, TEE）对射频消融术前房颤患者左房及左心耳血栓的诊断价值。 方法 对52 例房颤拟行射频消融术患者同时进行经胸超声（transthoracic echocardiography, TTE）和经食道超声检查,比较分析左房和左心耳血栓检出情况。 结果 52 例房颤患者经胸超声检出左房血栓4例(7.69%），左心耳血栓3例(5.77%），其中1例假阳性，左心房自发显影（spontaneous echo contras, SEC）2例(3.85%）； 经食道超声检出左房血栓8例(15.38%）,左心耳血栓9 例（17.31%), 左心房SEC 8例（15.38%），左心耳SEC 6例（11.54%）,两种方法比较均有显著差异性。超声图像显示:左心房及左心耳内可见异常回声团块,附着于心房或心耳内壁,形态不规则，不活动，提示为左房或左心耳血栓形成，左房或左心耳内漩涡状或云雾状回声为血流自发显影现象，提示血流高凝状态。结论 经食道超声明显提高了左房及左心耳血栓的检出率,是房颤射频消融治疗前的有效检查手段。

经食道超声心动图; 房颤; 左房; 左心耳; 血栓; 自发性超声显影

心房颤动是老年人常见的心律失常疾病，可引起血栓栓塞等严重并发症[1]。射频消融术是治疗房颤的重要手段，但术前必须排除左房及心耳内血栓，以避免体、肺循环的栓塞[2]。本文应用经胸及经食道超声对射频消融治疗前的房颤患者进行检查,探讨经食道超声对左房及左心耳血栓的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

52 例房颤患者均为2012年10 月～ 2014 年10月中国人民解放军第252医院心内科住院病人，无器质性瓣膜病变拟行射频消融术，其中男性34 例,女性18 例，年龄38～71，平均(55．6士6．5)岁。持续性房颤40例，阵发性房颤患者12例,病史1月～2年。

1.2 方法

使用IU-II彩色多普勒超声诊断仪,经胸心脏超声探头频率1～5MHz,多平面经食道超声探头频率5～9 MHz,常规经胸超声扫查后行经食道超声检查。患者经食道超声检查前需禁食水10 h,含服5%盐酸丁卡因胶浆10 g 5～10 min，同步记录心电图，平卧位食道插管，探头到达深度30～40 cm，进行食道超声常规切面扫查，重点显示左心耳、左心房图像， 观察内部有无团块、絮状及雾状回声。

1.3 统计学处理 医

采用例数及百分数表示计数资料，TTE及TEE两种方法阳性检出率应用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者经食道超声检查成功，左心房、左心耳图像清晰。检查结果见表1。

表1 TTE及TEE检出左房、左心耳血栓与自发显影对比结果

TTE检出3例左心耳血栓中1例为假阳性，TEE 与TTE比较P均＜0.05。

超声图像显示:左心房及左心耳内壁异常回声团块附着,为低回声或稍强回声，形态不规则，不活动，提示为左房或左心耳血栓形成；左房或左心耳内漩涡样或云雾样回声为血流自发显影现象，提示血流高凝状态。

3 讨论

房颤发病率较高，尤以年龄较大患者明显。房颤患者左心房血栓形成是一个多因素参与的过程[3]，如左心房重构、内皮损害、血小板激活等，另外一些炎性因子的参与也都促进了血栓的形成[4]。尤其左心耳呈钩状，内含丰富肌小粱，特殊的解剖结构和功能与血栓的发生存在着很大关系[5]，房颤时心房不能有效收缩、舒张，更易导致左心耳血液淤积，是心脏内血栓形成和系统性栓塞的主要来源之一[6]。SEC是血栓形成高危状态，超声可见云雾及漩涡样细小点状回声，临床应高度重视。房颤治疗除药物外，还可采用射频消融术，左房、左心耳血栓为手术禁忌症，如何避免围手术期栓塞已成为目前临床研究热点[7]，所以术前超声检查左房、左心耳情况意义重大。

目前射频消融术前左房及左心耳血栓的检查方法主要有TTE及TEE和多层螺旋CT以及磁共振等[8]。多层螺旋CT在血栓检出方面具有一定价值，但略次于TEE[9]，并且检查前注射造影剂有药物过敏风险及接受放射线照射的弊端；磁共振价格昂贵不易普及；TTE简单易行，无创无痛，但对于左心耳血栓诊断的敏感性及特异性不高[10]，容易出现假阳性及假阴性，本组病例TTE 诊断左心耳血栓即出现1例假阳性，7例假阴性，左房血栓4例假阴性，左房、左心耳SEC假阴性均为6例，TEE检查对左房、左心耳血栓及SEC检出率明显高于TTE，尤其对左心耳的检查，更为准确可靠，二者比较具有显著差异性。

分析经胸超声对左房、左心耳血栓及SEC的误诊及漏诊原因，主要有以下几点：（1）TTE检查因探头放置于前胸壁，距左房较远，超声能量衰减导致分辨率较低，图像清晰度不够，尤其对左心耳内回声的显示更为困难，而TEE检查探头位于心脏后方，距离左房较近，避免肺气及胸骨影响，分辨率大为提高，左房、左心耳内血栓及SEC显示清晰。（2）TTE检查假阳性也与患者肥胖，胸壁较厚及肺气干扰等因素有关，左心耳图像模糊，出现部分容积效应伪像，导致左心耳内显示稍强回声斑块，误认血栓图像。（3）对于新鲜的低回声血栓及SEC，回声近似心内血液，经胸超声分辨率较低，难以发现。（4）由于左心耳狭长，内有梳状肌，血栓体积一般较小，位置隐蔽，经胸超声探查困难，不易分辨，极易漏诊。

TEE检查中要注意以下事项：（1） TEE检查时，探头晶片需旋转0-180度，连续扫查，全方位显示左房及左心耳图像，避免漏诊体积较小血栓。（2）注意左心耳内梳状肌与心耳血栓鉴别，二者形态、回声及位置均有不同特点：新鲜血栓显示为低回声斑块，机化的血栓多呈强回声团，血栓多位于心耳开口处，附着于心耳内壁；梳状肌为粗线样稍强回声，连于心耳壁之间，多位于心耳深部，TEE检查时,要多切面扫描，特别是在110～135°扫描切面，血栓仍呈团块状，而梳状肌呈2～4个平行排列的粗线样回声，二者即可鉴别。

总之，TEE 明显提高了房颤患者左房、左心耳血栓的检出率,是射频消融术前必要的检查方法，具有重要临床价值。

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[9] 丛涛, 王珂, 孙颖慧. 增强CT与经食管超声心动图诊断房颤患者心房/左心耳内血栓的比较[J]. 临床和实验医学杂志, 2010, 10: 723-725.

[10] 富华颖, 长钰. 超声心动图在心房颤动中应用的新进展[J]. 中国心血管杂志, 2009, 14(1): 72-75.

（责任编辑：裘永强）

The diagnostic value of transesophageal echocardiography in the left atrial and left atrial appendage thrombus before atrial fibrillation radiofreguency ablation treatment.

LI Xiangnong1, WANG Liping2, CUI Yingkai3
(1.Department of Ultrasound, No. 252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China; 2.Baoding Shichen Epilepsy Hospital,Baoding 071000, China; 3.Department of Cardiology, No. 252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

Objective To explore the diagnostic value of transesophageal echocardiography (TEE) in the left atrial and left atrial appendage thrombus before atrial fibrillation radiofreguency ablation treatment. Methods 52 cases of patients with atrial fibrillation received check of transthoracic echocardiography (TTE)and TEE, before radiofreguency ablation treatment, the situation of left atrial and left atrial appendage thrombus were summarized. Results In 52cases patients with TTE, left atrial thrombus were found in 4 case(7.69%), left atrial appendage thrombus in 3 case (5.77%), The false positive in 1of 3 cases, left atrial spontaneous echo contras (SEC)in 2 case (3.85%); In 52cases patients with TEE, left atrial thrombus were found in 8 cases (15.38%), left atrial appendage thrombus in 9(17.31%), left atrial SEC in 8(15.38%), left atrial appendage SEC in 6(11.54%).Every indice had statistically significantly in all patients between TEE and TTE.The Uitrasonic image of left atrial or left atrial appendage thrombus showed abnormal clumps echo attached to the wall. Swirling or cloudy signs which were explored in left atrium or left atrial appendage were SEC, It is hypercoagulable state. Conclusion The detection rate of left atrial and left arterial appendage thrombus is increasesed by TEE. It is a effective method before atrial fibrillation radiofreguency ablation treatment.

Transesophageal echocardiography; Atrial fibrillation; Left atrium; Left atrial appendage; thrombus; spontaneous echo contras

R5

A

1674-490X(2014)06-0021-03

2014-11-13

李向农（1969-），女，河北保定人，副主任医师，主要从事心血管超声诊断。E-mail: LXN0789@163.com