降低ICU患儿泛耐药鲍曼不动杆菌检出数*

◆白继庚 赵东蔼 白丽霞 朱 镭 张小娜 周 慧 张海栋 刘晓玲

降低ICU患儿泛耐药鲍曼不动杆菌检出数*

◆白继庚 赵东蔼 白丽霞 朱 镭 张小娜 周 慧 张海栋 刘晓玲

目的 降低ICU患儿泛耐药鲍曼不动杆菌检出数。方法 QC小组活动。结果 ICU患儿泛耐药鲍曼不动杆菌检出数由活动前的每月最高13株降低为活动后的每月最高2株，达到了活动目标。结论 QC小组活动不仅打赢了一场微生物之战，更为医务人员赢得了信心。

患儿；泛耐药鲍曼不动杆菌；ICU

First-author′s addressShanxi Children′s Hospital,Taiyuan,Shanxi,300013,China

1 选题理由

微生物无处不在,然而有些是人类的朋友,有些却是敌人。“超级细菌”就是对人类生存有着巨大威胁的敌人之一。其可怕之处不在于它对人体的杀伤力,而在于它对所有抗菌药物的强大抵抗力。换言之,“超级细菌”即对所有抗菌药物均耐药的细菌。一旦暴发“超级细菌”感染,将对疾病治疗甚至患者生命造成严重威胁。

鲍曼不动杆菌是广泛分布于自然界和医院环境的一种条件致病菌,通常在病患基础疾病严重、免疫力低下、进行侵入性诊疗操作及使用广谱抗生素等情况下显示其致病性［1］。多重耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB)呈世界性流行,是ICU患者发生医院感染最重要的病原菌之一［2］。

山西省儿童医院重症监护病房（ICU)为无陪护病房,收治各类危重症患儿及早产儿、极低体重儿。自ICU出现多例PDRAB阳性患儿,医院质控部和感染管理质控组（一级质控)、ICU（二级质控)以及零感QC小组（三级质控)共同将降低ICU中的PDRAB作为QC活动课题,展开了一场微生物之战,取得了显著成绩。

2 小组概况（表1、表2）

表1 小组概况

3 现状调查

医院自2009年9月开始开展多重耐药菌监测工作。截止2011年8月10日,从未分离到PDRAB菌株。而ICU从2011年8月10日～12月26日先后分离出多株PDRAB菌株,见表3。

表3 2011年ICU中PDRAB菌株检出数

小组成员于2012年1月5日～6日对26例PDRAB患者进行排查发现,第一株PDRAB来自外院转入我院的一名新生儿。该患儿（401078)主因胎龄31周早产、呻吟吐沫2小时入院,其母在分娩前一天患阑尾炎,最高体温达38.4℃,于我省某三甲医院自然分娩。患儿心肺复苏后转入我院,入院时即刻送检痰标本,培养结果为PDRAB。

表2 小组成员

经调查,患儿母亲所住医院产科常年可分离出PDRAB,该患儿出生后经过窒息复苏体内即分离出的PDRAB可能来自该院。ICU所收住患儿均为基础疾病危重儿或早产儿、低体重儿,免疫力较低,如果该例不能有效控制,很可能在住院患儿体内定植或感染,一旦感染将造成严重危害。因此,小组成员确定本次活动关键为PDRAB在ICU存在后无法控制其传播。

4 目标设定与可行性分析

与我院等级、规模、先进程度等相近的北京某三级甲等儿童医院为国内医院感染管理先进医院。经查阅,该院重症监护室2011年PDRAB检出数在采取合理的控制措施后,PDRAB菌株数最佳控制在3株。

山西省某新建三级甲等综合医院在2011年3月开业,ICU初期无PDRAB菌株,运行2个月后出现PDRAB,每月检出数在5株～10株,采取有效措施后,PDRAB菌株数最佳控制在3株。

经小组成员讨论,一致决定将活动目标设定为：每月ICU患儿体内PDRAB检出数≤3株。见图1。

图1 活动前与活动目标比较

5 原因分析

2012年1月10日,小组成员召开头脑风暴会议,对PDRAB检出第一株后在ICU流行的可能原因进行分析,见图2。

6 要因确认

小组成员删除“患儿病情需要”这一不可控因素,对其余14个因素进行一一确认,见表4。

图2 PDRAB检出第一株后在ICU流行的原因分析

表4 要因确认

7 制定对策（表5）

8 实施

实施一:将手卫生纳入院感质控考核体系,同时采用指纹图谱仪对PDRAB菌株进行同源性鉴定

（1)2012年2月18日,小组成员修订医院《质量控制考核标准》。增加内容有：①手卫生依从性和手消毒液使用情况；②院感三级质控组和ICU院感质控小组每月对手卫生依从性进行抽查,结果与当月奖金挂钩,并在月质量控制大会上公布。院感科每月监督考核手卫生依从性,每季度监督考核手消毒液使用情况。手卫生依从性低于60%的科室,按照院质控考核扣分标准进行考核,ICU手卫生依从性不得低于70%；手消毒液使用量每日每床小于1m l者,扣除0.1分。

（2)经院领导批准后,购入指纹图谱仪。

（3)厂家技术支持对操作人员进行培训。2012年2月28日～3月2日,厂家技术支持对院临床检验中心科研部黄瑞等检验师进行了为期3天的指纹图谱相关技术系统培训,指纹图谱检测工作交由黄瑞专人负责。

（4)采用指纹图谱技术对PDRAB同源性进行追踪。2012年3月2日,院临床检验中心科研部对2011年12月～2012年2月ICU分离出的24株PDRAB菌株进行指纹图谱同源性鉴定。结果显示,这些菌株具有极高的同源性,相似度达95%以上。以此作为手卫生依从性不到位的科学依据,督促和提高医护人员手卫生依从性。

结论：小组成员于2012年4月30日对2012年4月ICU医务人员手卫生依从性考核情况进行统计。结果显示,ICU医务人员手卫生依从性大于70%。

实施二:优选消毒剂

医院环境清洁程度与科室患者多重耐药感染有密切相关性［3］。目前,医院环境物体表面消毒剂主要包括含氯消毒剂、季铵盐类消毒剂、酸性氧化电位水、过氧化氢消毒剂。2012年2月18日,院临床检验中心科研部对上述4种消毒剂的PDRAB杀灭率进行染菌试验。其中,季铵盐类消毒剂杀灭率最高,为100%。因此,小组成员一致决定将ICU日常使用的含氯消毒剂更换为季铵盐类消毒剂。经审核批准,2012年2月23日,医院购入健之素季铵盐类消毒剂。同时,小组成员于2012年2月24日修订ICU《日常清洁消毒流程》,并对全体人员进行培训。

结论：2012年4月11日、5月5日,小组成员分别对采用季铵盐类消毒剂消毒后的ICU环境物体表面及手表面致病微生物进行监测,未培养出鲍曼不动杆菌,采样结果均合格。

实施三:要求所有新入院患儿均进行痰或咽拭子采样

2012年2月17日起,医院对ICU新入院患儿要求全部送检痰或咽拭子标本。患儿入院后即刻送检痰或咽拭子标本。发现社区PDRAB感染或定植的患儿立刻隔离。

结论：2012年3月1日,小组成员对ICU的2月24日～29日入院患儿是否在入院时送检痰或咽拭子标本进行统计。入院患儿痰及咽拭子标本筛查率达100%,筛查出PDRAB病例3例,隔离率100%。

9 效果验证

2012年3月31日上述所有对策全部完成。小组成员于2012年7月2日对2012年4月～6月ICU分离到的PDRAB菌株数进行统计,见表6。

表6 2012年4月～6月ICU检出PDRAB菌株

由表6可知,活动目标得以实现,见图3。

图3 活动前后与活动目标比较

1O 巩固措施

2012年7月～2013年2月为活动巩固阶段。上述措施均纳入科室常规。2013年3月1日,小组成员对2012年4月～2013年2月ICU分离到的PDRAB菌株进行统计,见表7。由表7可知,ICU各月PDRAB检出数均在活动目标值以内。说明上述措施卓有成效。

表7 2012年4月～2013年2月ICU检出PDRAB菌株数

11 总结

第一,本次活动将ICU患儿PDRAB检出数控制在目标范围内,检出PDRAB均为患儿体内定植菌,未引起感染。不仅为患儿提供了安全的就医环境,也使小组成员团结协作精神、识别和控制院感、解决院感管理问题等能力得到了提升。

第二,对数据的认识。活动前,部分小组成员对数据认识不够；活动后,小组成员认识到数据无处不在,任何一个承载着信息的载体都是数据。

第三,对QC常用统计工具应用自如。以前,我院每月1次的全院质量控制大会上,各考核组PPT主要以文字和调查表为主,配以简单的折线图、柱状图。通过大力开展QC活动,各考核组能合理、正确应用排列图、鱼骨图、关联图、流程图、雷达图等。统计工具的应用,不仅可有效挖掘事物本质,而且能把复杂事情简单化,更简洁明了地展示存在问题。

第四,接受新鲜事物的过程。任何一个新鲜事物从出现到被接纳都需要一定时间,QC活动也不例外。对此,医院积极出台奖惩制度,对优秀QC小组给予奖励,创造成果展示平台,当一个个问题在一次次PDCA循环之后迎刃而解,这让大家逐渐接受了QC活动。如今,医院QC小组活动课题已遍地开花,应用QC小组活动程序及工具解决问题成为常态。

第五,患者第一,利益第二。本次QC活动中,医院购置指纹图谱仪费用较高,仅用于检测细菌的同源性,鉴定一株细菌的成本高达500元。但为了保障患者安全,医院经过认证,购置了该仪器,鉴定出了ICU中PDRAB的同源性,为手卫生依从性考核提供了科学证据。

总之,本次活动形成了一个完整的PDCA循环,不仅打赢了一场微生物之战,更为医务人员赢得了信心,使大家看到了QC工具的实用性、有效性。医院将通过QC小组活动,利用PDCA循环,将医疗服务质量、医疗安全质量做得更好。

［1］ 陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］.中国医药科学,2012,2（8)：3-7.

［2］ 李文青,吴伟元,卢月梅,等.重症监护室鲍曼不动杆菌连续11年耐药谱动态观察［J］.国际检验医学杂志,2013,34（8)：972-974.

［3］ 倪晓平,胡必杰.中国医院环境感染控制实践与进展［J］.中华医院感染学杂志,2012,22（12)：2708-2710.

修回日期:2013-12-03

责任编辑:吴小红

“超级细菌”之释义、形成原因、预防措施

“超级细菌”是一种耐药性细菌，泛指临床上出现的多种耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB）以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。

形成原因:（1）滥用抗生素是“超级病菌”产生的根本原因。每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。（2）基因突变是“超级细菌”产生的主要原因。由于人类滥用抗生素，使得原平衡中的优势种被淘汰，这种“抗抗生素”的细菌顺利成长为优势种，得以大量繁衍、传播。

预防措施:（1）自身预防；（2）全球监控；（3）科学检测；（4）药物管理。

Reduction of Detected Number of Pan-Resistant Acinetobacter Baumannii in Pediatric ICU Patients

BAI Jigeng, ZHAO Dongai,BAI LiXia,et al.

Objective To reduce the positive number of pan-resistant Acinetobacter baumannii in pediatric ICU patients.Method QC group activities.Result The detected number of pan-resistant Acinetobacter baumannii in pediatric ICU patients reduced from 13 to 2 after the activity which reached the target.Conclusion QC group activities not onlywon a battle ofmicroorganisms,but alsowon the confidence ofmedical staff.

Pediatric Patients；Pan-Resistant Acinetobacter Baumannii；ICU

2013-10-08

本课题受山西省卫生厅科技攻关计划项目（2011053）和山西省科技厅科技攻关计划项目（20110313016-1）支持

白继庚 赵东蔼 白丽霞 朱 镭 张小娜 周 慧 张海栋 刘晓玲

山西省儿童医院/山西省妇幼保健院 山西 太原 300013

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（2）:02-06

白继庚:山西省儿童医院/山西省妇幼保健院院长

E-mail:baijigeng@163.com