HRCT对涂阴活动性肺结核的诊断价值

王安龙 袁 杭 浙江省中西医结合医院放射科 杭州 310003

HRCT对涂阴活动性肺结核的诊断价值

王安龙 袁 杭 浙江省中西医结合医院放射科 杭州 310003

痰涂阴性活动性肺结核；HRCT；诊断肺结核病是我国常见病和多发病[1]，在痰液或肺泡灌洗液中检出结核杆菌是诊断活动性肺结核的金标准，但肺结核患者抗酸杆菌试验的菌阳率低[2-3]，且痰抗酸杆菌培养耗时长。因此，在早期对痰涂片阴性（简称涂阴）活动性肺结核患者进行诊断及治疗是控制肺结核病传播的基础。笔者分析痰涂片阴性活动性肺结核患者HRCT资料，为涂阴活动性肺结核的早发现、早诊断、早治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年9月—2013年9月本院结核科就诊的痰涂片阴性可疑活动性肺结核患者267例，男174例，女93例，年龄7～66岁，平均37岁。纳入标准：①痰抗酸杆菌涂片检查至少3次阴性，同时做痰抗酸杆菌培养（分别用BACTEC960系统和罗氏培养法）；②无痰患者咽拭子及气管镜冲洗液抗酸杆菌涂片各1次阴性；③既往无结核病史；④HRCT图像肺部存在病灶（除外孤立性小结节、单独胸腔积液）；⑤HIV阴性。排除标准：患者住院检查过程中气管镜刷检（包括灌洗液）抗酸杆菌阳性。以最终痰培养诊断证实为肺结核者归入涂阴结核组，诊断排除肺结核者为非结核组。涂阴结核组173例，其中132例痰抗酸杆菌培养阳性并为结核分枝杆菌，21例经肺外科手术病理确诊为结核，10例胸液培养找到抗酸杆菌，10例诊断性抗结核治疗6个月内有效而确诊。非结核组94例，最后诊断细菌性肺炎67例，非结核分支杆菌17例，肺癌7例，肺真菌病3例。随机选取同期100例痰涂片阳性肺结核患者为涂阳结核组，男64例，女36例，年龄9～67岁，平均41岁。

1.2 方 法 应用Philips16排HRCT扫描，扫描参数：层厚1mm、层间距10mm、电压120KV、电流80～130mA、扫描时间0.5s、扫描FOV 350mm；重建算法：肺算法。肺窗：窗宽1000Hu，窗位-700Hu；纵隔窗：窗宽350Hu，窗位50Hu。

1.3 HRCT征象采集 包括结节（＜10mm）、小叶间隔增厚、“树芽征”、肺实变、空洞、支气管损害、胸腔积液、纵膈淋巴结增大、病灶分布（上叶尖段、后段，下叶背段）等影像征象。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0对数据进行统计分析；采用单因素分析，非条件Logistic回归进行多因素逐步回归分析。

2 结 果

2.1 涂阴结核组与非结核组HRCT征象的多变量回归分析 HRCT显示结节、“树芽征”、肺实变、支气管损害、病灶分布（上叶尖段、后段，下叶背段）等征象与涂阴肺结核有显著联系。见表1。

表1 涂阴结核组与非结核组HRCT征象的多变量回归分析例（%）

2.2 涂阴活动性肺结核与涂阳肺结核患者HRCT征象异同 结节、“树芽征”、肺实变等HRCT征象是活动性肺结核的典型表现，在痰菌阴性和阳性患者间差异无统计学意义（P＞0.05）；痰菌阳性患者中空洞、胸腔积液、纵膈淋巴结增大等HRCT征象多见，与痰菌阴性患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

活动性肺结核因有一定的传染性故危害较大，在痰液或肺泡灌洗液中检出结核杆菌是诊断活动性肺结核的金标准，但肺结核患者中的菌阳率仅为20%～55%[2]，因此，大多数患者为涂阴活动性肺结核。临床医生常运用一些涂阳肺结核患者的症状体征如发热、咳痰、盗汗、消瘦等症状判断是否存在结核病，但因涂阴肺结核患者的含菌量少，疾病活动性弱，临床表现往往不具有特征性，因此涂阴肺结核常被漏诊或延误治疗[4]。近年来，结核病免疫学诊断的临床应用快速发展，但确定患者是否确有肺结核仍取决于有无肺部异常影像表现。X线胸片至今依然被广泛应用于肺结核的筛查和治疗监测，但因其在判断结核病变的活动性方面有很大局限性，故逐渐被HRCT取代。目前，HRCT正成为肺结核病诊断及判断有无活动性的重要检查手段[5-7]。

表2 涂阴结核组与涂阳结核组HRCT显示情况 例（%）

本研究回顾性分析疑似涂阴活动性肺结核患者HRCT征象，以活动性肺结核HRCT表现作出的报道[8-15]为基础，提取出涂阴活动性肺结核的HRCT特异性表现，包括结节、“树芽征”、肺实变、支气管损害、病灶主要分布（上叶尖段、后段，下叶背段）等5个征象。结节的成因为细支气管及其周围炎进展后形成的肺泡结节，或结核杆菌沉积于肺毛细血管、肺泡间质内形成肉芽肿结节，提示结核处于活动期。HRCT对结节显示敏感，不容易遗漏，本组中结节直径＜10mm，包括微小结节及粟粒型结节、实性结节、混合性结节及磨玻璃结节。“树芽征”通常用于描述小叶中心细支气管的损害，对应沿着细支气管的支气管腔闭塞或炎性改变，常在小叶中心分布，同样是活动性结核典型征象。本研究中涂阴结核组有106例患者HRCT出现肺实变征象，并多为小叶实变或肺段实变，很少见肺叶大片实变，分析其原因与涂阴肺结核患者结核杆菌毒力较弱有关。同样因涂阴肺结核患者含菌量少，病程缓慢，反复感染引起细支气管、小血管和淋巴管的损害，HRCT多表现为局部细支气管管壁增厚、管腔扩张，小血管扭曲、僵直。此征象也是区别与其他感染性疾病的特征之一。故当痰涂片阴性患者的HRCT发现有结节灶、“树芽征”、肺实变、支气管损害等征象，且病灶主要分布在上叶尖段、后段或下叶背段时，则高度怀疑为活动性肺结核。

本研究显示，虽然结节、“树芽征”、肺实变等HRCT征象是活动性肺结核的典型表现，但与患者痰菌阴性或阳性无显著联系，以上征象提示结核杆菌对细支气管、肺泡、肺间质等结构的浸润感染，仅在病变范围和程度上存在差异，故可以认为是活动性肺结核的早期阶段。空洞、胸腔积液、纵膈淋巴结增大等HRCT征象在痰菌阳性患者中多见。在涂阴结核组中仅17.9%患者发现空洞，且多单发、空洞内径小，位于肺实变内部。涂阳结核组中则有66%的患者HRCT资料中发现空洞，空洞内径较大，空洞壁厚。有学者提出，空洞一般提示病灶内含菌量高、传染性强及沿支气管播散的风险大，且空洞壁的厚度、空洞与主支气管的距离与痰菌阳性程度有关，与本次研究相符。痰菌阳性患者胸腔积液、纵膈淋巴结增大的发生几率也明显高于痰菌阴性患者。

综上所述，涂阴活动性肺结核的HRCT征象具有一定特征，可为临床医生对涂阴活动性肺结核的诊断提供依据。

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2014-05-09

修回日期：2014-07-14

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