甲状腺手术中甲状旁腺及喉返神经损伤的防治

臧元星

【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中甲状旁腺及喉返神经损伤防治要点。方法 本次共选择100例甲状腺手术患者作研究对象， 均为2012年9月～2013年9月收治， 采用数字表抽取法随机分组， 就不显露喉返神经（对照组， n=50）与显露喉返神经（观察组， n=50）效果进行比较。结果 观察组暂时性喉返神经损伤与甲状旁腺损伤率与对照组比较无明显差异（P>0.05）， 但永久性喉返神经损伤明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甲状腺手术应用显露喉返神经方案实施， 未增加甲状旁腺的损伤率， 且喉返神经永久性损伤率居较低水平， 值得在临床广泛应用。

【关键词】 甲状腺手术；甲状旁腺；喉返神经损伤；防治

近年来， 医疗科技水平取得显著进步， 对手术操作精细度的要求逐渐加强， 加之甲状腺解剖关系研究的深入， 甲状腺手术中， 喉返神经损伤为主要造成声音嘶哑的原因已被证实[1]。术中分离、牵拉、切断、电刀灼伤、钳夹等均可引发喉返神经损伤， 轻者有声嘶表现， 重者可影响呼吸甚至对生命构成威胁， 故甲状腺手术中， 如何防治喉返神经损伤及甲状旁腺损伤， 是临床研究的重点， 对手术质量起着决定性作用[2]。本次研究选取相关病例， 就不显露喉返神经甲状腺手术与显露喉返神经甲状腺手术临床效果进行比较， 现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本次共选择100例患者作研究对象， 男23例， 女77例， 年龄23～55岁， 平均（42.6±1.8）岁。其中甲状腺功能亢进症10例， 结节性甲状腺肿41例， 甲状腺癌19例， 甲状腺良性肿瘤30例。行甲状腺次全切除术52例， 甲状腺大部分切除术30例， 甲状腺癌根治术8例， 腺叶切除术10例。患者均自愿签署本次实验知情同意书， 并排除机体其它系统严重疾患者， 采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各50例划分， 组间一般情况具可比性， 无明显差异（P>0.05）。

1. 2 方法 两组手术均在全身麻醉下进行， 取领状结切口对皮肤及皮下组织切开， 皮瓣沿颈阔肌深层游离， 将颈白线切开， 颈前肌群牵开， 甲状腺外侧缘和上、下极显露， 对病变范围、部位进行确定。对照组通过避开喉返神经解剖区域的方式对喉返神经加以保护， 依据病情选择手术方法。观察组应用喉返神经显露方法防范， 具体操作如下：甲状腺显露后先对甲状腺悬韧带及峡部离断， 甲状腺外侧缘游离， 并将中静脉离断， 对甲状腺下极行分离操作， 入路首选甲状腺下动脉， 于气管食管沟处（甲状腺下动脉平面附近）行钝性分离， 对喉返神经寻找， 如显露存在一定难度， 可应用气管食管沟入路， 进一步完成显露操作， 向下沿气管食管沟分离并寻找， 若喉返神经仍未找到， 则自环甲关节区入路寻找， 并对甲状腺病变和喉返神经走行进行辨别， 明确与切除平面关系， 以对病变腺体切除的同时， 达到保护喉返神的效果。

1. 3 指标观察 记录两组甲状旁腺损伤率及喉返神经损伤率。喉返神经损伤评估：暂时性：声音在术后嘶哑， 但症状在3个月内消失， 声带经喉镜检查运动正常；永儿性：声音在术后嘶哑， 症状在3个月后改善或仍存在， 但患侧声带喉镜检查呈固定显示。

1. 4 统计学方法 统计学软件采用SPSS13.0版， 计量资料行t检验， 计数资料行χ2检验， P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组暂时性喉返神经损伤与甲状旁腺损伤率与对照组比较无明显差异（P>0.05）， 但永久性喉返神经损伤明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

喉返神经与甲状腺在位置上较为紧密， 在走行、位置上喉返神经有较多变异， 故喉返神经在甲状腺手术中的风险居较高水平， 为严重并发症类型， 严重影响手术效果及患者生存质量， 故如何预防是临床研究的热点。术中对喉返神经解剖区域避开为传统对喉返神经保护的方法， 借助患者怪音和依据术者经验避免损伤， 通常存在盲目性及经验性[3]。Hoover等在1938年首次提出喉返神经在甲状腺手术中常规显露， 可使喉返神经损伤率降低的概念[4]。学术者一直有争议存在。随着科技水平的提高， 越来越多的学者近年接受并支持喉返神经显露， 认为其为重要的预防喉返神经损伤的措施。

实践表明， 甲状腺手术只要处理好甲状旁腺损伤和喉返神经损伤， 即具安全实施的目的， 术前需熟悉解剖、充分评估、术中必要被膜保留和辨认， 即为保障手术成功的关键。术前对局部解剖的层次精细了解， 术中加强对甲状旁腺的保护， 使结合CT、超声波或核磁共振等检查， 选择最佳入路， 重视每一枚甲状旁腺， 并加强保护， 至少有2个甲状旁腺保留， 才可避免术后低血钙症的发生。

本次研究中， 观察组永久性喉返神经损伤率明显低于对照组， 未使甲状旁腺等损伤风险增加， 但术后喉返神经暂时性发生风险并未降低， 可能与神经在显露过程中被牵拉， 术后瘢痕压迫、组织水肿等相关。随着喉返神经解剖知识的普及和特点认识的深入， 手术中显露喉返神经技术的经验和娴熟度不断改进， 故明显降低了显露风险， 对永久性喉返神经损伤可有效预防， 甲状腺切除术中， 显露喉返神经应成为核心步骤。

综上， 甲状腺手术应用显露喉返神经方案实施， 未增加甲状旁腺的损伤率， 且喉返神经永久性损伤率居较低水平， 值得在临床广泛应用。

参考文献

[1] 朱运海， 赵杰. 甲状腺手术喉返神经损伤显微修复的临床价值. 中华显微外科杂志， 2011， 34（1）： 70-71.

[2] 管小青， 顾书成， 吴骥， 等. 喉返神经损伤原因及预防. 中华内分泌外科杂志， 2012， 6（6）： 401-403.

[3] 王秉松， 刘德纯. 甲状腺良性病变完全囊外切除术中喉返神经损伤的预防. 白求恩军医学院学报， 2011， 9（4）： 293-294.

[4] 叶果， 周晓红， 陈瑜. 甲状腺手术中喉返神经损伤的预防研究. 重庆医学， 2012， 41（1）： 49-50.endprint