后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌24例分析

杨仲兴 胡文晖 段浩然 刘旭 刘志刚 苏小凯

后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌24例分析

杨仲兴 胡文晖 段浩然 刘旭 刘志刚 苏小凯

目的 探讨后腹腔镜保留肾单位手术对局限性肾癌的疗效。方法 对24例患者行后腹腔镜下保留肾单位手术。术后观察是否出现创面出血, 尿漏, 每3个月复查腹部B超, 胸部CT, 肾功能。结果 24例手术均顺利完成, 术后无继发性出血、2例出现轻度漏尿。随访10~26个月, 平均18个月,无一例出现局部复发, 远处转移。结论 后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾肿瘤是安全有效的方法值得推广。

后腹腔镜术；保留肾单位；肾占位

研究表明［1］保留肾单位手术和肾癌根治术在治疗局限性肾癌方面效果相当, 后腹腔镜保留肾单位手术具有手术创伤小, 出血量少, 术后恢复快等优点。河南省郑州市第二人民医院自2010年7月~2013年12月行后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤24例, 并进行临床观察, 效果确切, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例, 按照肾癌TNM分期标准均为T1N0M0期, 其中男19例, 女5例；年龄29~65岁, 平均年龄49岁。患者术前均行腹部B超、CT平扫加增强、肾脏ECT检查确诊。肿瘤大小1.8~4.3 cm,肿瘤平均体积2.9 cm。肿瘤突出肾脏表面16例, 位于肾实质内8例。B超, CT等影像学资料均未见淋巴结、肾血管、腔静脉及远处转移。同位素肾图均提示对侧肾功能正常。

1.2 手术方法 采用全身麻醉, 取健侧卧位。先于腋中线与髂嵴交界处上后方2 cm处建立人工后腹腔间隙。置入10 mm Trock, 充入二氧化碳(14 mmHg)气体, 经Trock放入30°观察镜, 分别于12肋下缘与与腋后线交界处下方1 cm处和腋前线与第11肋缘交界处下前方2 cm处, 置入5 mm和10 mm Trock作为操作通道。在腰大肌平面找到并游离肾动脉,留置备用。切开肾周筋膜和肾脂肪囊, 分离肾实质和肾周脂肪间隙, 显露肾实质。快速静脉滴注肌苷2.0 g, 用bulldog夹阻断肾动脉, 计时热缺血时间, 距肿瘤边缘1~1.5 cm, 沿包膜外将肿瘤组织完整切除。缝合创面, 立即松开bulldog夹, 恢复肾脏供血。开放血流之前静脉注射甘露醇及速尿。观察创面无出血后, 用自制的标本袋取出肿瘤标本, 放置引流管一根, 逐层关闭切口。

2 结果

24例手术均获成功, 手术时间90~155 min, 平均85 min；术中热缺血时间为16~33 min, 中出血量50~400 ml, 平均240 ml；术后住院时间11~l5 d, 平均12 d；术后肠功能恢复时间18~36 h, 1例出现皮下气肿, 2 d后消失, 无肾脏继发性出血、2例出现轻度漏尿,放置双极管, 延长拔管时间,痊愈。术后病理检查诊断为透明细胞癌22例, 血管平滑肌脂肪瘤2例。恶性肿瘤患者术后常规行1个疗程的免疫治疗(干扰素-α900万U, 隔日皮下注射, 共3个月), 术后定期复查,血肌酐, 胸部CT, 腹部B超、CT, 随访10~26个月, 未见肿瘤复发、转移, 患肾功能良好。

3 讨论

目前认为局限性肾癌(直径≤4 cm)做肾部分切除术与根治术治疗果相当［2］, 从而使保留肾单位手术为越来越多的泌尿科医生所接受。最大限度保护肾功能, 控制出血、彻底切除肿瘤是保留肾单位手术的关键。

术后肾功能损害与肾动脉阻断时间密切相关相关。研究证实,肾缺血20~30 min, 肾组织近端小管的细胞便开始发生退行性变；热缺血超过60 min, 肾细胞的损伤将不可逆转。另外, 文献表明单纯持续阻断肾动脉, 在相同的时间内较动静脉联合阻断和间断阻断肾动脉, 对肾脏损伤的程度小。本研究中, 所有患者均采用阻断肾动脉的方式, 而不采用肾蒂阻断的方式, 可以减低对肾脏的损伤。

后腹腔镜可保留正常的肾组织, 随之带来的问题是肿瘤组织是否完全切除。文献报道手术切缘的范围大小与疾病的进展没有关系。本研究中, 切缘距肿瘤1.0~1.5 cm, 术后病理以及免疫组织化学检查标本切缘未见肿瘤组织, 术后患者随访最长时间为26个月, 未发现局部复发迹象。我们认为, 术中切缘至少距肿瘤1.0 cm, 既能完整地切除肿瘤, 创面无肿瘤残留, 又能最大限度的保留正常肾组织。

后腹腔镜保留肾单位手术并发症主要为继发性出血和尿漏。本组24例患者术后无急性肾功能不全发生, 复查血肌酐,肾脏ECT等相关实验室指标, 肾功能指标保持在正常范围内。

总之, 后腹腔镜保留肾单位手术在局限性肾癌的治疗中疗效确切, 并且具有手术时间短, 出血量小, 术后恢复快等优点, 在临床应用中具有广泛的前景。

［1］ 董永超,王养民,李卫平,等.保留肾单位手术与根治性肾切除术治疗肾癌疗效比较.现代泌尿外科杂志, 2009,14(5):382-383.

［2］ 蒋昊.腹腔镜下肾部分切除术的临床应用进展.山东医药, 2009,49(22):115-116.

450006 河南省郑州市第二人民医院泌尿外科